韋 瓊，江錦芳，闕子文*

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

隨著現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，下咽癌手術(shù)治療日趨完善，患者的從醫(yī)意識(shí)也日益增強(qiáng)，對(duì)下咽癌的了解及認(rèn)識(shí)也較充分，接受下咽癌手術(shù)的患者人數(shù)也越來(lái)越聚多。由于腫瘤對(duì)人體的營(yíng)養(yǎng)吸收影響較大，且手術(shù)所致的代謝率較高、手術(shù)中出血、術(shù)后局部引起的腫脹、疼痛、發(fā)熱等加重了機(jī)體的能量消耗[1]；對(duì)于術(shù)前給予患者留置鼻飼管，術(shù)后留置氣管套管，病人舒適度改變有異物感，活動(dòng)等刺激易出現(xiàn)咳嗽，導(dǎo)致黏膜水腫，加重吞咽困難，尤其是年老體弱者新陳代謝緩慢，營(yíng)養(yǎng)素的攝取受限，易造成營(yíng)養(yǎng)不良，影響傷口的愈合及整體的治療效果。因此，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理顯得尤為重要。下咽癌惡性腫瘤較高，我科下咽癌手術(shù)治療的常用術(shù)式為：局麻下氣管切開(kāi)，全麻下下咽部分切除+垂直半喉切除術(shù)；局麻下氣管切開(kāi)，全麻下半喉+部分下咽切除術(shù)；局麻下氣管切開(kāi)+全麻下全喉+部分下咽切除術(shù)以及下咽腫瘤局部切除術(shù)。下咽及頸段食管缺損一期修復(fù)方法的應(yīng)用擴(kuò)大了下咽癌的手術(shù)適應(yīng)癥，提高了晚期下咽癌患者的生存率和生存質(zhì)量[2].現(xiàn)將我科2016年1月至2017年8月對(duì)39例對(duì)下咽癌術(shù)后患者針對(duì)拔除鼻飼管管前訓(xùn)練吞咽功能減少嗆咳的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科2016年1月至2017年8月收治的下咽癌患者39例，全是男性，年齡37-75歲．平均歲，均無(wú)肝、腎和嚴(yán)重心、肺疾病，排除癌轉(zhuǎn)移或無(wú)法切除的患者。按住院號(hào)的先后順序分成兩組，A組20例，平均年齡61.1歲；B組19例，平均年齡60.25歲?；颊咭蚰[物增大致進(jìn)行性吞咽困難，部分病人有聲音嘶啞或疼痛人院。入院后完善?？茩z查，有手術(shù)適應(yīng)癥者行氣管切開(kāi)術(shù)+部分喉+部分下咽切除術(shù)32例，氣管切開(kāi)術(shù)+全喉+部分下咽切除術(shù)5例，全喉切除術(shù)2例。

2 訓(xùn)練方法

下咽癌手術(shù)多數(shù)有會(huì)厭切除，術(shù)后訓(xùn)練吞咽功能尤為重要，做好健康宣教是關(guān)鍵，因此詳細(xì)解釋拔除鼻飼管前如何鍛煉吞咽功能，盡早拔管的重要性。多數(shù)病人治療疾病比較重視，也很配合。一般情況下，下咽癌術(shù)后均留置鼻飼管及氣管套管，根據(jù)病人的傷口愈合情況8～10天指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的吞咽動(dòng)作練習(xí)，對(duì)于大部分喉切除術(shù)切口拆線后。吞咽功能受影響，吞咽食物時(shí)會(huì)有出現(xiàn)嗆咳及誤吸反應(yīng)，患者需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練才能進(jìn)入正常飲食。訓(xùn)練方法是A組與B組均是：首先進(jìn)一小口食物，囑患者深吸氣后屏住呼吸約2秒，行吞咽2-3次，部分病人能咽下食物，咽不下的，只能做清喉咳嗽動(dòng)作，將停留在聲門(mén)處的食物口中或氣管套管處咳出，保持呼吸道通暢。按如此程序反復(fù)訓(xùn)練直到進(jìn)食時(shí)不發(fā)生誤吸[3]。

3 食物的準(zhǔn)備

A組選略粘的食物，且可控制性較好的食材，即可在口腔內(nèi)停留或在咽喉移動(dòng)緩慢的食物，如泥團(tuán)類(lèi)（山藥食材、馬鈴薯、番薯等），饅頭、蛋糕、，粘稠的藕粉、燕麥粥、小云吞等，因?yàn)檫@些食物較易滑入食道，不易嗆入氣道內(nèi)。B組選的食物較為稀釋性的食物，如米粥，無(wú)粘性的，流動(dòng)性的。

3.1 食物的溫度

食物的溫度不宜過(guò)冷或過(guò)高，過(guò)冷過(guò)熱易引起冷熱刺激影響咽喉部局部組織敏感度，對(duì)訓(xùn)練受到影響，因此，以接近皮膚溫溫度為宜，以保持咽喉部感覺(jué)靈敏舒適，防止嗆咳、誤吸，增加病人對(duì)治療增加了信心，

3.2 環(huán)境的準(zhǔn)備

進(jìn)餐前，首先要安排在相對(duì)安靜舒適的環(huán)境。與患者及家屬做好溝通，消除不安及擔(dān)心的情緒，讓患者放松心情積極配合護(hù)士工作，進(jìn)食時(shí)給患者圍上圍巾，在病情允許的情況下以端坐位為準(zhǔn)，有利于患者進(jìn)食，拉上床簾，同時(shí)留家屬或陪護(hù)陪伴，護(hù)士站在患者的身旁，進(jìn)行必要的指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者緩慢進(jìn)食，給予心理安慰，并觀察進(jìn)食反應(yīng)。若發(fā)生嗆咳時(shí)，讓病人低頭稍微彎下腰，然后輕扣拍患者背部以促進(jìn)食物的排出，減輕病人的不適。

3.3 進(jìn)食過(guò)程的訓(xùn)練

3.3.1 迸食前讓患者休息片刻

同時(shí)練習(xí)緩慢吞咽動(dòng)作數(shù)次。吞咽不順之病人，不宜長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練，取端坐位，身體略前傾，下巴收起，頭低30度左右，將食物送入口中，緩慢咽下，病人或家屬可事先準(zhǔn)備好紙巾，懸空擋在氣管套管口處備抹嗆?chē)姷氖澄镏?。若第一口能順利咽下，也得休息片刻再?lái)第二口，若不能咽下，病人會(huì)嗆咳嚴(yán)重，此時(shí)交待患者休息片刻，再進(jìn)行下一輪訓(xùn)練，根據(jù)情況可變換頭部方位，如左右側(cè)頭訓(xùn)練，促進(jìn)食物順進(jìn)入食道，有利于避免嗆咳，減少氣道的角度。因?yàn)轭^低位可以加大患者食道入口的弧度[4]。

3.3.2 嘗試聲門(mén)上吞咽法

試圖幫助患者吞咽時(shí)關(guān)閉氣道，防止食物進(jìn)入氣道。讓患者集中注意力，深吸氣然后屏住呼吸，含一小口食物在舌頭后部或手術(shù)部位相反方向，頭轉(zhuǎn)向手術(shù)側(cè)，用激勵(lì)性語(yǔ)言鼓勵(lì)患者吞咽，吞咽時(shí)用食指按壓氣道或氣切套管口用鼻呼吸，吞咽后用力咳嗽，務(wù)必先咳嗽再吸氣，盡量將咽喉部或氣道內(nèi)的殘存食物清理出去。繼而囑患者吸氣。

4 結(jié) 果

A組的病人出現(xiàn)嗆咳較少甚至無(wú)嗆咳易吞咽，20例均在12～14天拔除鼻飼管；B組的病人較易出現(xiàn)嗆咳，易從套管口噴出，15例16～18天拔出鼻飼管，2例試吃后仍存在嗆咳無(wú)法進(jìn)食，延遲拔管時(shí)間，其中1例2 d后再次進(jìn)行試吃成功，1例按教會(huì)方法及注意事項(xiàng)帶鼻飼管出院，定期隨訪，2周后試吃成功。

5 討 論

下咽癌患者本身疾病消耗大，術(shù)后分解代謝亢進(jìn)．咀嚼吞咽功能困難，不能經(jīng)口進(jìn)食，加上會(huì)厭的切除，長(zhǎng)期留置胃管及氣管套管易造成患者吞咽功能恢復(fù)緩慢，各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入明顯不足。術(shù)后需要及時(shí)補(bǔ)充足夠的生理需要量，保證水及電解質(zhì)的平衡，補(bǔ)充能量及優(yōu)質(zhì)蛋白。否則，短期內(nèi)病人易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，引起組織水腫，感染，影響切口愈合甚至延遲等。因此要保持患者的飲食平衡，注重吞咽功能障礙的訓(xùn)練尤為重要。根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科配置營(yíng)養(yǎng)餐，調(diào)節(jié)好食物的稀釋度，提供充足的維生素和蛋白質(zhì)，加強(qiáng)療效、促進(jìn)傷口愈合，提高治愈率，提高生活質(zhì)量。實(shí)踐證明，通過(guò)調(diào)整食物的粘稠度來(lái)調(diào)節(jié)下咽癌術(shù)后患者的吞咽功能減少嗆咳亦是行之有效的方法之一。