何翠晴

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，患者多伴有咳嗽、吞咽反射減弱及意識(shí)障礙問(wèn)題[1]。氣管切開(kāi)解除呼吸道梗阻是提升重型顱腦損傷患者救治成功率重要措施。為降低氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，筆者運(yùn)用細(xì)節(jié)護(hù)理獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將我院神經(jīng)外科2017年9月至2018年4月收治的重型顱腦損傷患者26例作為研究組，2017年1月至2017年8月收治的重型顱腦損傷患者24例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)① 經(jīng)MRI、MSCT等影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分；③均行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣；④ 年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)① 伴其它嚴(yán)重疾病，如心、肝、腎臟器官病變；② 嚴(yán)重高血壓；③ 已發(fā)生肺部感染；④ 惡性血液病，如白血病、粒細(xì)胞增多癥；⑤ 免疫功能低下；⑥ 入組7d內(nèi)死亡。研究組患者中男17例，女9例，年齡42-71歲，平均年齡49.50±10.22歲，GCS評(píng)分2-8分，平均5.41±1.40分。對(duì)照組患者中男16例，女8例，年齡38-71歲，平均年齡49.21±10.46歲，GCS評(píng)分2-8分，平均5.69±1.48分。兩組患者在年齡、性別及GCS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組：氣管切開(kāi)后，嚴(yán)格遵循隔離及無(wú)菌原則，嚴(yán)格控制陪護(hù)及探視，保持室內(nèi)環(huán)境清潔、安靜，定期采用紫外線消毒空氣，地面消毒采用含氯制劑擦拭，控制溫濕度。積極做好氣道濕化，吸痰等護(hù)理。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用細(xì)節(jié)護(hù)理，具體內(nèi)容有① 加強(qiáng)口腔護(hù)理 重型顱腦損傷后，多伴有明顯意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓上升，可引發(fā)誤吸，這是導(dǎo)致氣管切開(kāi)后肺部感染的重要原因，待氣管切開(kāi)后，保持患者頭部偏向一側(cè)，預(yù)防舌根后墜及嘔吐物阻塞呼吸道。根據(jù)患者口腔ph值，選擇漱口液，每日漱口4次（Q6h），減少細(xì)菌在口腔內(nèi)滋生，降低肺部感染的危險(xiǎn)因子。② 保持呼吸道通暢 嚴(yán)格掌握吸痰指征，如出現(xiàn)咳嗽、呼吸不通暢，聽(tīng)診伴有呼吸道痰鳴音、濕啰音，血氧分壓下降或血氧飽和度降低，則立即給予吸痰處理。吸痰管采用質(zhì)軟圓頭帶側(cè)孔的硅膠導(dǎo)管，吸痰技巧：邊吸引、邊旋轉(zhuǎn)至氣管深部插入，吸痰管插入氣道感到有明顯阻力時(shí)，后退1-2cm。對(duì)咳嗽反應(yīng)良好的顱腦損傷患者，保持刺激，促使其自行將痰液經(jīng)套管內(nèi)噴出，后吸干凈。吸痰過(guò)程中密切關(guān)注患者的呼吸、脈搏、面色，判斷是否有缺氧指征。觀察吸痰的顏色、性質(zhì)及量，定期實(shí)施細(xì)菌痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為臨床應(yīng)用抗生素提供指導(dǎo)。③ 氣道濕化護(hù)理由于人工氣道濕化作用下降或消失，顱腦損傷多由于中樞性因素或病菌感染引起發(fā)熱，因而多需采取持續(xù)性吸氧治療，但持續(xù)性吸氧可導(dǎo)致呼吸道干燥，引發(fā)痰液粘稠，形成痰痂阻塞管腔。氣道濕化可稀釋痰液，促使痰液及時(shí)排出，采用持續(xù)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入法，依據(jù)患者痰液的粘稠程度及氧合情況，調(diào)節(jié)吸氧流量及氧濃度，后將面罩固定在氣管開(kāi)口附近，在確保氣道濕化的同時(shí)，可避免顱腦損傷患者的缺氧引發(fā)痰液噴濺，導(dǎo)致肺部感染。④傷口護(hù)理 氣管切開(kāi)保持切口干燥，氣管套管下方墊無(wú)菌凹型紗布，保護(hù)切口，避免切口附近組織、護(hù)理不當(dāng)或患者噴痰引發(fā)的切開(kāi)受到分泌物刺激。每日采用75%酒精棉球或III型安爾碘棉球消毒1-2次，保持術(shù)區(qū)皮膚干燥，預(yù)防病菌擴(kuò)散。⑤ 飲食干預(yù)重型顱腦損傷因?yàn)橐庾R(shí)障礙，多伴有吞咽困難或誤吸風(fēng)險(xiǎn)，鼻飼前將床頭抬高30-45°，鼻飼過(guò)程中加強(qiáng)觀察，依據(jù)患者的耐受情況調(diào)整鼻飼滴入速度。待患者自主意識(shí)逐步恢復(fù)后，經(jīng)口練習(xí)床旁咽水試驗(yàn)，先水后食物，先流質(zhì)后半流質(zhì)。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考衛(wèi)生部[2]制定的院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)① 呼吸道分泌物明顯增加；② 發(fā)熱（腋下溫度＞38℃）；③ 呼吸音增粗或有羅音；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.5 ×109/ L；⑤支氣管分泌物呈膿性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用spss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺部感染

對(duì)照組肺部感染發(fā)生率29.17%（7/24），研究組肺部感染發(fā)生率為7.70%（2/26）。研究組肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組x2=3.899，p=0.048。

3 討 論

本研究顯示，研究組肺部感染率顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明細(xì)節(jié)護(hù)理可顯著降低顱腦損傷氣管切開(kāi)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)口腔護(hù)理可減少致病菌在口腔內(nèi)定植、增生，減少致病菌經(jīng)氣道下移引發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；保持呼吸道通暢可減少膿性痰液在氣道內(nèi)積聚，預(yù)防細(xì)菌滋生；氣道濕化可避免痰液粘稠，阻塞管腔，促使痰液排除，預(yù)防缺氧導(dǎo)致患者痰液噴濺，降低肺部感染發(fā)生率。加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口干燥，積極消毒，減少致病菌在氣管切開(kāi)部位繁殖生長(zhǎng)，預(yù)防病菌經(jīng)氣管擴(kuò)散至肺部。飲食護(hù)理在確?；颊吡己脿I(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，提升機(jī)體抵抗力，消除因免疫功能下降引發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。