吳昊天，馬虹

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110011）

相較全麻誘導期而言，全麻蘇醒期從淺麻醉狀態(tài)過渡至非麻醉狀態(tài)，最終完全蘇醒，其情況更為多變、危險性更高[1]。全麻蘇醒期并發(fā)癥較多，其原因多與全麻手術(shù)后麻醉藥殘余代謝不完全、疼痛刺激、導管刺激、精神環(huán)境因素等有關(guān)[2]。蘇醒期保護性反射未恢復及機體應激反應造成的內(nèi)外環(huán)境波動也是全麻蘇醒期并發(fā)癥的重要影響因素。蘇醒期并發(fā)癥累及多系統(tǒng)，可造成呼吸道梗阻、低氧血癥、血壓波動、心律失常、躁動、譫妄、認知功能障礙、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等[3]。其中尤以蘇醒期躁動產(chǎn)生的不良后果最為嚴重，且由蘇醒期躁動引發(fā)其他并發(fā)癥。如何平穩(wěn)安全地度過全麻蘇醒期、維持穩(wěn)定的血流動力學、降低不良事件發(fā)生率是廣大臨床麻醉醫(yī)生亟待解決的重要課題。

1 蘇醒期躁動

1.1 蘇醒期躁動的臨床表現(xiàn)

蘇醒期躁動(emergence agitation, EA)是以興奮、躁動、定向障礙并存表現(xiàn)的一種不當行為?；颊叩牟划斝袨橐詿o意識動作、掙扎、語無倫次較為常見，較嚴重者可出現(xiàn)無理性言語、哭喊呻吟、妄想思維等[4]。國內(nèi)外不同研究中EA 的發(fā)病率差異較大，EA 于1961 年首次報道以來已越來越引起研究人員的重視，如今已被認為是全麻后恢復期常見的術(shù)后并發(fā)癥[5]。EA 多發(fā)生于全麻蘇醒即刻至術(shù)后1 h，其中以拔管后15 min 的EA 發(fā)生率最高。因患者不能配合常無法分辨原因，遂不能做出合理的處置，危險躁動甚至可產(chǎn)生疼痛、出血、損傷加重、自行拔管等嚴重后果。成人EA 因其具有攻擊性需要額外的物理約束及藥物抑制，構(gòu)成傷害患者自身及工作人員的雙重風險[6]。EA 的近期影響包括血流動力學波動、切口及創(chuàng)面出血、心腦血管并發(fā)癥、墜床、自行拔除各種管道、再次手術(shù)等。有研究顯示，EA 因其產(chǎn)生的血壓波動、顱內(nèi)壓增高、腦血流增多所致的腦灌注壓力下降，可導致術(shù)后認知功能障礙等圍術(shù)期腦功能受損的遠期影響[7]。相關(guān)研究顯示，EA、麻醉時間、年齡為全麻術(shù)后認知功能障礙的主要原因，且EA 為其發(fā)生的獨立危險因素之一[8]。

1.2 蘇醒期躁動的機制

國內(nèi)研究認為，EA 的主要發(fā)生機制與術(shù)后全麻藥的殘余作用所致的中樞局灶過敏化有關(guān)，殘余的全麻藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位，但對各部位的抑制程度不同[9]。當殘余的全麻藥仍作用于大腦皮質(zhì)時，此時皮質(zhì)下中樞已恢復其興奮性，遂產(chǎn)生中樞局灶過敏化。國外研究認為，EA 的主要發(fā)生機制與神經(jīng)解剖學差異有關(guān)，發(fā)生EA 的患者或存在皮層或皮層下神經(jīng)環(huán)路的解剖學差異[10]。關(guān)于EA 的發(fā)生機制國內(nèi)外研究較多，但其確切機制尚不清楚，有待今后進一步證實。

1.3 蘇醒期躁動的干預方法

麻醉術(shù)前訪視對患者進行心理疏導，緩解其焦慮情緒，可降低心理應激水平從而預防EA 發(fā)生。借助BIS 等鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測手段保持合適的麻醉深度，可有效降低術(shù)中知曉的發(fā)生，同時可保障血流動力學及內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)[11]。疼痛刺激為EA 發(fā)生的主要原因，應用阿片類藥物有效鎮(zhèn)痛對預防和緩解EA 的發(fā)生具有積極作用[12]。有研究表明，除阿片類藥物外，右美托咪定、咪達唑侖、丙泊酚等藥物對EA 的防治具有重要意義[13]。且結(jié)合臨床實際，EA 的預防意義大于治療。

2 右美托咪定與蘇醒期躁動

右美托咪定（DEX）為咪唑類衍生物，是一種新型具有高選擇性的α2 腎上腺能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗炎等作用。

2.1 右美托咪定的藥理學特點

DEX 對α2 和α1 的選擇性為1 620∶1，具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)、降低應激反應等作用[14]。DEX 因其鎮(zhèn)靜作用不產(chǎn)生呼吸抑制且易喚醒，適用于EA 的防治。DEX 藥代動力學符合二房室線性消除模型，分布半衰期為3.2～5.5 min，清除率為0.038～0.046 L/ (min·kg)，消除半衰期為92.4～106.9 min[15]。DEX 主要經(jīng)肝臟代謝并隨尿及糞便清除，腎功嚴重受損時清除不受影響，在嬰兒體內(nèi)其清除速度更快[16]。

2.2 右美托咪定作用機制

腦干藍斑核是大腦內(nèi)負責調(diào)控覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，是腦內(nèi)α2 腎上腺能受體激動劑最密集的區(qū)域，DEX 通過作用于藍斑核發(fā)揮其調(diào)控覺醒的作用。DEX 作用于神經(jīng)細胞使其合成代謝增加，致使鈣離子激活神經(jīng)末梢鉀離子通道開放，細胞膜超極化產(chǎn)生突觸后抑制[17]，導致去甲腎上腺素釋放減少，去甲腎上腺素能通道的活性受到阻斷，遂產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[18]。

2.3 右美托咪定與蘇醒期躁動

根據(jù)一項來自加拿大的Meta 分析[19]以及2017歐洲麻醉學會術(shù)后譫妄指南[20]顯示，DEX 被認為是用于防治兒童EA 安全有效的輔助藥物。DEX 具有可使患者進入Ⅱ期非快速動眼睡眠狀態(tài)的特點，DEX通過激活內(nèi)源性睡眠-促進途徑產(chǎn)生催眠特性[21]。有研究表明，DEX 輸注顯著改善了術(shù)后ICU 患者的主觀睡眠質(zhì)量[22]。DEX 與丙泊酚、咪達唑侖等常用鎮(zhèn)靜劑不同，不會通過積累產(chǎn)生呼吸抑制或藥物蓄積。綜上，DEX 除可用于重癥監(jiān)護病房中機械通氣的短期鎮(zhèn)靜外，還可用于預防和治療EA[23]。

近幾年的大量臨床研究已經(jīng)證明，右美托咪定對于蘇醒期躁動有保護作用，且單一給藥方式不同用藥劑量間的比較研究較多，但是各種給藥方式之間的比較研究卻少有報道，有待今后進一步研究。