張 飛

（興義市人民醫(yī)院，貴州 黔西南 562400）

多發(fā)傷是指人體在同一機(jī)械外力作用下同時(shí)遭受兩處及以上臟器或解剖部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷[1],是1～44歲之間所有人群中最主要的死亡原因[2]?；颊呤軅髷?shù)分鐘,因腦或腦干損傷出現(xiàn)大出血，6 h～8 h以內(nèi),因?qū)嵸|(zhì)器官受損引起的急性循環(huán)、呼吸衰竭而死亡[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)多發(fā)傷患者的救治沒有統(tǒng)一固定的模式，結(jié)合國(guó)內(nèi)外院前救治模式與院內(nèi)常用救治模式的特點(diǎn)，以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系在多發(fā)傷患者的救治中顯著提高了多發(fā)傷患者的救治效果。

1 多發(fā)傷院前急救模式發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外急救模式

英美模式和法德模式。英美模式是對(duì)多發(fā)傷患者要進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)，法德模式是強(qiáng)調(diào)多發(fā)傷患者現(xiàn)場(chǎng)救治[4]。英國(guó)-分級(jí)管理模式，根據(jù)病人的嚴(yán)重度派出相應(yīng)的急救車輛或直升飛機(jī)，3min內(nèi)急救車出動(dòng)7min到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)。利用網(wǎng)絡(luò)評(píng)估系統(tǒng)自動(dòng)將病人進(jìn)行分級(jí)，不同等級(jí)的病人將會(huì)得到相應(yīng)的救治[5]。美國(guó)-急救優(yōu)先分級(jí)調(diào)度系統(tǒng)，具備一套完善的急救系統(tǒng)，在救護(hù)人員到達(dá)之前，利用電話指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)救治，根據(jù)患者的病情轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)的醫(yī)院進(jìn)行治療[6]，目前在多數(shù)國(guó)家得到應(yīng)用與推廣。

1.2 國(guó)內(nèi)急救模式

(1)廣州模式-指揮型:由急救中心統(tǒng)一調(diào)度。(2)重慶模式-依托型:是一個(gè)科室,受醫(yī)院和衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo),與醫(yī)院急診科并行。(3)上海模式-指揮協(xié)作型:院前急救有協(xié)作醫(yī)院共同完成。(4)北京模式：強(qiáng)調(diào)院前急救應(yīng)配備1輛裝有心電圖機(jī)、呼吸機(jī)、吸引器、氣管插管等設(shè)備的急救車，便于到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行必要的處理。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2018年6月21日發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》(通知)(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]477號(hào))。通知要求,加強(qiáng)以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系建設(shè),全面提升創(chuàng)傷救治醫(yī)療服務(wù)能力。

2 院內(nèi)常用的多發(fā)傷救治模式

2.1 急診診治+多學(xué)科救治模式

對(duì)于多發(fā)傷患者，急診與?？聘髯詾檎?，會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)會(huì)診時(shí)間延長(zhǎng)，急診停留時(shí)間長(zhǎng)，將多發(fā)傷患者進(jìn)行分科診治，往往會(huì)由于救治過程無法銜接而耽誤了最佳救治時(shí)間。如果院前對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救處理，電話通知急診科患者的病情，集中相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，采取緊急的救護(hù)措施，及時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，縮短了救治的時(shí)間，也可以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。多發(fā)傷患者入院后通過多學(xué)科評(píng)估，早期手術(shù)治療，迅速止血和抗感染治療，可以提高搶救的成功率。多發(fā)傷患者搶救時(shí)醫(yī)護(hù)人員要分工明確、院內(nèi)急救與院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)有序、醫(yī)護(hù)配合良好,讓患者及時(shí)得到治療，可以提升滿意度，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[13]。急診科應(yīng)配備相關(guān)的醫(yī)療設(shè)施，對(duì)多發(fā)傷患者的傷情迅速確診，20%的多發(fā)傷患者在受傷后1 h內(nèi)能夠得到有效治療，是能夠存活的[14]。對(duì)多發(fā)傷患者的救治不僅需要多學(xué)科的配合，還需要與院前進(jìn)行良好的交接。

2.2 一體化的急救模式

以急診科為中心，成立多科室共同協(xié)助的多發(fā)傷救治小組。多發(fā)傷患者入院后及時(shí)、準(zhǔn)確完善相關(guān)檢查，縮短急診停留時(shí)間，手術(shù)治療或者重癥監(jiān)護(hù)治療可以降低患者致殘率。如果將院前急救、急診科、ICU以及其它的相關(guān)科室聯(lián)合在一起，各個(gè)科室部門之間相互協(xié)作、相互配合，同時(shí)簡(jiǎn)化檢查申請(qǐng)流程、開設(shè)綠色通道，縮短輔助檢查時(shí)間，為治療爭(zhēng)取時(shí)間，降低患者致死或致殘的風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)傷患者救治時(shí)遵循“先救治-先檢查-后繳費(fèi)”的原則。不僅縮短了第一救治時(shí)間和待手術(shù)時(shí)間，而且降低了多發(fā)傷的病死率，并提高了患者預(yù)后生活質(zhì)量。在醫(yī)院成立創(chuàng)傷救治小組，患者入院后各小組及時(shí)、有效的患者傷情進(jìn)行評(píng)估，采取緊急救治措施，避免意外事件發(fā)生。多項(xiàng)研究表明一體化急救模式是整合院前及院內(nèi)急救、手術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)為一體的新型急救模式[19]。該急救模式注重對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治的整體性和系統(tǒng)性，全面縮短嚴(yán)重多發(fā)傷患者的有效救治時(shí)間，最大程度提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救成功率，目前應(yīng)用比較廣泛。

2.3 急救體系與損傷控制模式

多發(fā)傷患者有3個(gè)死亡高峰，其中第2個(gè)死亡高峰出現(xiàn)在傷后2～8 h，急救越早，對(duì)患者的損傷越小，搶救成功率越高 。嚴(yán)重多發(fā)傷容易出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，急診科配備合理，可以為多發(fā)傷患者的救治提供制度、人員、物力等各方面的保障；液體復(fù)蘇只能穩(wěn)定患者的生理病理狀態(tài)；損傷控制性手術(shù)可以降低患者死亡率[21]。在多發(fā)傷搶救中實(shí)施確定性手術(shù)與損傷控制治療可以獲得良好的效果

3 建立以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系

嚴(yán)重多發(fā)傷是一類對(duì)傷員全身生理狀況影響較大，導(dǎo)致其病理生理變化急劇，且危及生命的損傷?；颊呷绻貌坏郊皶r(shí)救治，就會(huì)導(dǎo)致病死率升高。傳統(tǒng)的救治模式比較局限?？苹?，急診與?？聘髯詾檎?，不利于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治。近年來，我國(guó)對(duì)多發(fā)傷的救治雖然取得了顯著的效果，但還面臨以下困難：(1)缺乏區(qū)域性創(chuàng)傷體系的設(shè)計(jì)；多數(shù)地區(qū)以急診急救代替多發(fā)傷救治，無創(chuàng)傷分級(jí)，無法定的創(chuàng)傷中心，不同級(jí)別醫(yī)院缺乏對(duì)多發(fā)傷患者的分級(jí)救治機(jī)制。(2)醫(yī)院未建設(shè)創(chuàng)傷中心或未構(gòu)建可持續(xù)的創(chuàng)傷中心發(fā)展機(jī)制；仍然以疾病的思維對(duì)待創(chuàng)傷，急診科、影像科、輸血科和手術(shù)室等相距遙遠(yuǎn)，空間設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)。將多發(fā)傷患者集中收治病房和實(shí)體化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療，明顯提高了創(chuàng)傷患者搶救的成功率，降低致死率和致殘率。該體系充分利用了三級(jí)綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，目前比較適合多發(fā)傷患者的救治。

4 小 結(jié)

結(jié)合國(guó)內(nèi)外急救模式的發(fā)展，我國(guó)目前對(duì)多發(fā)傷的救治沒有統(tǒng)一固定的模式，為了讓多發(fā)傷患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到快速、安全、有效的救治，應(yīng)建立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，多學(xué)科協(xié)同，職能部門積極參與，醫(yī)護(hù)共同協(xié)作的創(chuàng)傷救治小組，通過培訓(xùn)提升團(tuán)隊(duì)的救治能力，搭建創(chuàng)傷中心學(xué)科平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷救治體系的跨越發(fā)展。因此，以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系在多發(fā)傷患者急救中的應(yīng)用需要在臨床工作中不斷的實(shí)踐與改進(jìn)。