馬麗君，周 鈺*

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南通 226300）

1 臨床資料

患者，女，張某某，54歲，住院號0938818，因“膽道支架植入術后半月，右上腹痛1周”于10月1日13:00入院，入院時體格檢查：T：38℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：127/62 mmHg，神志清，精神可，全身皮膚輕度黃染，鞏膜輕度黃染；兩肺叩診濁音，雙肺呼吸音減弱，心臟相對濁音界未見明顯擴大，心率80次/分，率齊，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，下腹部見陳舊性手術疤痕。半月前因“膽總管結(jié)石”于南京二附院行ERCP+膽總管塑料支架植入術。輔助檢查：總膽紅素94.2 umol/L,直接膽紅素72.8 umol/L，總膽汁酸200.7 umol/L，B型鈉肽前體396.4 pg/ml，降鈣素原0.400 ng/ml，白細胞7.07×109/L，中性粒細胞比84.60%,鈣1.89 mmol/L，凝血酶原時間19.9 s，PT國際化標準化比值1.71,D-二聚體6.84 mg/L，CT：右側(cè)胸腔積液，兩肺下葉不張。肝硬化，脾大，食管胃底靜脈曲張，腹水，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎。入院診斷：膽總管結(jié)石伴感染，膽道支架植入術后，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎，左側(cè)肺炎，乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期。既往有高血壓病史4年，不規(guī)則服用降壓藥，有“乙肝后肝硬化”病史10余年，有子宮肌瘤切除史，半月前膽道支架植入史，有輸血史；否認藥物，食物過敏史。患者出生并生長于原籍，否認疫區(qū)疫水接觸史，否認放射性物質(zhì)接觸史；否認遺傳家族遺傳病病史；適齡結(jié)婚，育有一女，子女及家人體健，家庭和睦，家庭支持系統(tǒng)良好。Braden評分18分，跌倒/墜床危險因素評分2分，Barthel評分85分，Autar評分13分，NRS評分3分。10-02患者右上腹疼痛，偶有活動后胸悶氣喘，心率為108次/分，呼吸29次/分，CT提示為右側(cè)胸腔積液，進行胸腔穿刺引流術，外接防逆流引流袋，引流淡黃色胸水送檢，胸悶癥狀稍好轉(zhuǎn)。10-04，患者活動后，胸悶氣喘明顯，查BNP：1873 pg/ml，心肌損傷標志物無異常，告病重。10-05查血常規(guī)11.07×109/L，降鈣素原0.600 ng/ml，醫(yī)囑予拜復樂抗感染。10-06 CT示胸腔少量積液，拔除胸管。10-07復查BNP為861.0 pg/ml。10-08患者活動后氣喘明顯，呼吸28次/分，腹部壓痛明顯，NRS5分，全腹部CT提示存在右膈下積液，行膈肌下穿刺引流術，引流約膿性+血性液體，術后心率92次/分，呼吸25次/分；術后4小時患者突發(fā)氣喘，呼吸困難，心電監(jiān)護示，心率120次/分，呼吸33次/分，SPO287%～93%,血氣分析提示二型呼吸衰竭，ICU會診后予以文丘里（Fio240%）面罩以8L/min持續(xù)低流量吸入，CT示膈下積液直徑＜2 cm。10-20患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。

2 護 理

2.1 膽道梗阻的護理

患者入院時T：38℃，上腹部壓痛，NRS評分2分，觀察患者的生命體征,疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，皮膚及鞏膜黃染的顏色，二便顏色。入院2 d后，患者疼痛加重，NRS評分4分，醫(yī)囑予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、拜復樂抗感染，患者腹痛時指導取舒適臥位，減少活動，指導患者學會疼痛轉(zhuǎn)移法，如通過聽舒緩的音樂或環(huán)形按摩法有節(jié)律按摩患者腹部的疼痛部位或腰背部來分散注意力減輕疼痛；指導低脂肪、低膽固醇軟食，禁吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。10-09，患者直接膽紅素下降，總膽紅素和間接膽紅素均下降，皮膚及鞏膜顏色逐漸恢復正常，二便顏色正常。

2.2 膈下積液的護理

患者胸悶氣急癥狀反復，右上腹疼痛，壓痛明顯，查全腹部CT提示右側(cè)膈下積液，伴右側(cè)肺中葉膨脹不全?？紤]積液量多，無法自行吸收，遂在CT引導下使用中心靜脈導管進行膈肌下穿刺引流術。監(jiān)測體溫，監(jiān)測引流物的顏色，性質(zhì)，量，掌握引流的速度，警惕活動性出血；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，促進積液的吸收。術后第二天協(xié)助患者取半坐臥位，使膈肌下降，減少對膈肌的刺激。早期可指導患者深吸氣后屏氣發(fā)預防呃逆。置管6 d后，患者連續(xù)3 d體溫，血象均正常，CT示膈下積液直徑＜2 cm，遵醫(yī)囑拔除引流管。

2.3 呼吸衰竭的護理

患者膈下積液穿刺術后4小時突發(fā)氣喘，呼吸困難，不能平臥，立即匯報醫(yī)生，給予氧氣吸入，心電監(jiān)護，急查血氣示提示二型呼吸衰竭,ICU及呼吸科會診指導使用文丘里（Fio240%）面罩以8L/min氧氣吸入，改善缺氧及二氧化碳潴留。第四日復查血氣，患者PCO2：50mmHg，PO2：72mmHg，二氧化碳潴留及缺氧癥狀改善，遵醫(yī)囑更換鼻導管以2L/min低流量持續(xù)吸入氧氣；二型呼衰的患者用氧時間越長，療效越高，但每天24小時吸氧不間斷吸氧是不現(xiàn)實的，目前一直認為每天吸氧至少15小時才能達到氧療效果，指導患者17:00～次日08:00使用氧氣，不使用氧氣期間密切監(jiān)測患者生命體征。教會患者深呼吸及縮唇呼吸，每次3～5個，每日四次。10天后，患者不氧氣吸入時SPO2維持在95%～99%。

3 小 結(jié)

膽道支架脫落后再梗阻并發(fā)呼吸衰竭的患者，要密切觀察病情變化，準確記錄出入量，合理飲食，休息、活動；低氧血癥伴高碳酸血癥的患者在使用文丘里（Fio240%）面罩吸氧時能吸入氧濃度較恒定的氧氣，不受呼吸模式變化，高流速氣體沖刷面罩內(nèi)部可以使呼出的二氧化碳排出，基本無二氧化碳的重復吸入，并且可以濕化氧氣減輕對鼻黏膜刺激?；颊呋A疾病重，病程長，預后差，需要長期治療及精心護理，提高生活質(zhì)量。