顧 濱

（江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京 211800）

頸椎是脊柱椎體中體積最小，但活動(dòng)性最大、活動(dòng)頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段[1]。頸椎間盤突出是在椎間盤發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上，受到一定的外力作用后使纖維環(huán)和后縱韌帶破裂，髓核突出而引起頸髓或神經(jīng)受壓。而頸椎管內(nèi)腫物主要表現(xiàn)為所在平面的神經(jīng)根損害及該水平以下的長束（錐體束、脊髓丘腦束等）受累的癥狀和體征[2]。二者合并往往給患者造成嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷，喪失全部或部分生活自理能力，甚至導(dǎo)致癱瘓。本文就1例頸椎間盤突出合并頸椎管內(nèi)腫物患者的手術(shù)室護(hù)理體會(huì)予以介紹。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，女，48歲，以“反復(fù)頸背疼痛，伴左上臂部疼痛麻木半年”入院。查體：脊柱生理彎曲存在，頸椎各棘突及棘周有壓痛稍有叩痛感，疼痛延伸至背部。頸椎后伸，左右側(cè)屈活動(dòng)正常，前屈稍有受限，疼痛明顯。雙上臂外側(cè)、前臂皮膚疼痛感覺較對(duì)側(cè)敏感，左側(cè)明顯，雙側(cè)三角肌、肱三頭肌、肱二頭肌、屈腕、伸腕、握力肌力V級(jí)，肱二頭肌腱反射正常，肱三頭肌腱反射正常，橈骨膜反射正常，雙側(cè)Hoffmann(-)，雙側(cè)股四頭肌肌力V級(jí)，膝關(guān)節(jié)伸肌力V級(jí)，屈肌力V級(jí)，踝關(guān)節(jié)背伸V級(jí)、跖屈、背伸肌力V級(jí)，雙側(cè)膝反射（+）、踝反射（+）、踝陣攣（-），行頸部MR檢查提示：1.C5-6水平椎管內(nèi)占位性病變，2.C3-4，C4-5，C5-6，C6-7椎間盤突出。3.T2椎體內(nèi)異常信號(hào)，小脂肪瘤可能。4.頸椎輕度蛻變。經(jīng)術(shù)前病例討論及各科會(huì)診，根據(jù)患者病史癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查提示有手術(shù)指征，擬在全身麻醉下行頸后路腫物摘除術(shù)+椎間融合術(shù)，并于術(shù)前做好相關(guān)手術(shù)預(yù)案及準(zhǔn)備，避免手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后感染等。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉實(shí)施成功后取俯臥位，頸部處于過屈位，常規(guī)消毒鋪巾。取頸項(xiàng)部正中縱行切口約10cm逐層切開皮膚、皮下組織、頸項(xiàng)肌，直達(dá)頸椎后方椎板，經(jīng)C臂機(jī)透視確定病變節(jié)段。剝離椎后筋膜及韌帶，顯露C4-5、C5-6、C6-7椎體后方椎板，于C4雙側(cè)椎弓根置入兩枚螺釘，C5左側(cè)、C6右側(cè)分別各置入一枚螺釘，C7雙側(cè)椎弓根置入兩枚螺釘，左側(cè)放置合適長度鈦棒固定。以咬骨鉗、槍鉗等物行C5-6全椎板摘除至C7椎板上緣，小心剝離黃韌帶及筋膜，顯露硬脊膜，觀硬脊膜稍有外凸膨隆，顯微鏡下切開硬脊膜，細(xì)心分開、游離椎管內(nèi)腫物，觀腫物與脊髓無明顯粘連，C5-6神經(jīng)根與其相連，給予細(xì)心完整剝離，觀腫物大小約3*2cm，包膜完整，凝膠海綿及腦棉止血，觀無明顯滲血及活動(dòng)性出血后，吻合切開的硬脊膜，再次觀察有無明顯滲血及活動(dòng)性出血。放置右側(cè)合適長度鈦棒固定，凝膠海綿止血保護(hù)，于雙側(cè)椎間外側(cè)行植骨融合。予沖洗后，清點(diǎn)器械和紗布，放置引流后逐層縫合。

1.3 結(jié) 果

順利切除腫瘤并行內(nèi)固定，術(shù)中出血量約400ml，術(shù)中給予患者輸注紅細(xì)胞懸液600ml，術(shù)后相應(yīng)脊柱正側(cè)位片及三維重建顯示釘棒系統(tǒng)位置及方向滿意；無手術(shù)及護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視和病例討論

術(shù)前一天下午，巡回護(hù)士去病房查閱病歷并參加病例討論，了解患者病情及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，與醫(yī)生溝通了解手術(shù)方式及術(shù)中特殊用物。做好術(shù)前評(píng)估，向患者做自我介紹，說明來訪目的，評(píng)估患者體形、血管、皮膚及其它情況，為手術(shù)做好相應(yīng)準(zhǔn)備。了解患者的心理狀態(tài)，針對(duì)患者病情、性格特點(diǎn)、年齡、職業(yè)、文化素養(yǎng)、接受能力等，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，并對(duì)患者提出的問題耐心解釋，緩解其緊張、恐懼心理。運(yùn)用通俗易懂的語言向患者介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)、麻醉方式及擬行手術(shù)的方法，詳細(xì)講解患者需要配合的術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。

2.1.2 術(shù)前物品及儀器設(shè)備準(zhǔn)備

準(zhǔn)備好頸椎包、椎間盤包、髓核鉗包、磨鉆包、腦科器械、顯微外科器械及廠家專用器械等等，必須按規(guī)定消毒滅菌，生物培養(yǎng)合格方能使用；準(zhǔn)備好與手術(shù)相關(guān)的一次性物品及高質(zhì)耗材；準(zhǔn)備好電刀、吸引裝置、自體血回輸機(jī)、磨鉆機(jī)、腦科顯微鏡、CB機(jī)等儀器設(shè)備并檢查儀器設(shè)備性能使之處于完好備用狀態(tài)；準(zhǔn)備好俯臥位體位墊、頭架及手術(shù)床相關(guān)配件。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備

該手術(shù)安排在百級(jí)潔凈層流手術(shù)間，持續(xù)24h動(dòng)態(tài)空氣消毒，術(shù)前一天整理并清潔手術(shù)間，保持室溫在22～24C，濕度50～60%。

2.2 手術(shù)室護(hù)理配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

患者進(jìn)入手術(shù)間后，主動(dòng)熱情接待患者，消除患者緊張恐懼心理。持手術(shù)安全核查表與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生三方共同依次逐項(xiàng)核對(duì)患者身份及手術(shù)部位、手術(shù)方式等等內(nèi)容。協(xié)助患者臥于手術(shù)床上，蓋被保暖。建立靜脈通路，術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。協(xié)助麻醉師氣管插管，全麻后行導(dǎo)尿術(shù)。在患者生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位。

將患者雙眼涂眼膏并敷眼貼使雙眼瞼閉合，額頭、顴骨處貼優(yōu)潔，防止受壓。先將患者雙上肢緊貼于體側(cè)，將患者以頭腳縱軸向側(cè)方緩緩滾動(dòng)翻轉(zhuǎn)呈90度側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)90度成俯臥位，保持頭、頸、軀體在同一水平旋轉(zhuǎn)。在其左右兩側(cè)胸前處各墊50cm長、15cm厚圓柱形體位墊1塊 ，墊高雙肩使胸腹部懸空，至少可容納一拳的空間，以避免腹內(nèi)壓增高對(duì)呼吸和靜脈回流的影響[3]，同時(shí)注意保護(hù)乳房。在兩髂部下方墊薄軟凝膠長墊，防止會(huì)陰部受壓；雙側(cè)膝部墊凝膠圈，保護(hù)膝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)及足背部墊凝膠枕及軟墊，高度以不頂壓大拇趾為宜，使足趾懸空，注意踝關(guān)節(jié)的功能位，防止并發(fā)癥。最后用約束帶固定大腿根部[4]。

督促手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，控制人員數(shù)目和出入次數(shù)，減少無效走動(dòng)，保證手術(shù)間空氣的潔凈度。協(xié)助手術(shù)人員洗手上臺(tái)，連接各手術(shù)儀器并調(diào)整好參數(shù)，協(xié)助術(shù)者做好術(shù)中的定位，熟練準(zhǔn)確調(diào)整手術(shù)床的高度和C臂機(jī)的位置，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展和病情變化，及時(shí)供給手術(shù)臺(tái)上所需物品，妥善安置手術(shù)顯微鏡，C臂機(jī)和顯微鏡均應(yīng)使用無菌隔離罩以防止污染手術(shù)創(chuàng)面。術(shù)中加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解出血情況，準(zhǔn)備好各類液體及藥物等。做好保溫措施，使用保溫毯，預(yù)防出現(xiàn)低體溫及相關(guān)并發(fā)癥。

手術(shù)結(jié)束后，密切觀察，在生命體征平穩(wěn)的情況下，醫(yī)護(hù)協(xié)作、協(xié)調(diào)一致緩和平穩(wěn)地將患者移至轉(zhuǎn)運(yùn)車上，妥善安置輸液管路和引流管路并配合麻醉師進(jìn)行手術(shù)后的麻醉復(fù)蘇。待患者離開手術(shù)間后，整理用物，物歸原處。

2.2.2 洗手護(hù)士配合

提前15min洗手，整理手術(shù)器械并與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品；保持手術(shù)臺(tái)有序擺放，常規(guī)器械和特殊器械分開放置；配合醫(yī)生消毒鋪單，連接各種管路及設(shè)備。

熟悉手術(shù)步驟及手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，做到動(dòng)作嫻熟、配合默契、準(zhǔn)確及時(shí)傳遞手術(shù)器械。術(shù)中血管損傷出血時(shí)，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜不慌亂；避免碰撞術(shù)者和助手的手，以防誤傷血管、脊髓和神經(jīng)根。由于該手術(shù)切口較深較小，所以小紗布和腦棉片的使用較多，應(yīng)格外加強(qiáng)清點(diǎn)；小紗布使用時(shí)應(yīng)縱向打開向內(nèi)折起毛邊后對(duì)折，遞有齒鑷取用；使用完的腦棉片應(yīng)檢查其完整性，注意其栓線并及時(shí)清點(diǎn)，切勿殘留在切口內(nèi)[5]。

術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，監(jiān)管植入物的滅菌和規(guī)格，避免污染防止感染發(fā)生。保管好手術(shù)切除的標(biāo)本，術(shù)后及時(shí)送檢[6]。注意物品的清點(diǎn)，包括顯影紗布、腦棉、器械的螺絲、定位針、折斷的螺母等。

3 討 論

在全麻下行頸后路腫物摘除術(shù)+椎間融合術(shù)對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性意義重大[7]。這是在我院首次開展的手術(shù)，該手術(shù)難度大、復(fù)雜精細(xì)、風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時(shí)間長，涉及手術(shù)器械和手術(shù)步驟多，故對(duì)術(shù)中護(hù)理配合要求極高[8];應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、固定的骨科?？平M護(hù)士擔(dān)任，要求護(hù)士具有良好的溝通能力，熟練的操作技能，能預(yù)見性地配合手術(shù)，并能根據(jù)病情變化和需要快速應(yīng)對(duì)，確保手術(shù)安全順利完成。

患者體位安置是否恰當(dāng)穩(wěn)妥，對(duì)術(shù)野暴露及手術(shù)能否順利進(jìn)行，起著至關(guān)重要的作用，手術(shù)室護(hù)士需要熟悉脊柱神經(jīng)系統(tǒng)解剖，手術(shù)入路方式，安置合理的體位，掌握體位墊和頭架的使用和注意事項(xiàng)。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，這類復(fù)雜手術(shù)今后將在我院積極開展，而良好的手術(shù)室護(hù)理對(duì)保質(zhì)保量完成手術(shù)將起到重要作用。