王月佳，張 娜，邢園園*，崔 濤

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣道阻塞為主要特征的嚴重的呼吸道疾病[1]，患病率和死亡率均高[2]。對于超高齡慢阻肺患者，長期受慢性支氣管炎、哮喘等慢性病的折磨，對于病情的急性加重，不但情緒激動煩躁，更是對身體機能的重大挑戰(zhàn)。我院于2018年2 月收治一位超高齡慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭氣管切開的患者，經(jīng)過醫(yī)護人員的積極治療與護理，取得良好的效果。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者男性，90歲，2018年2月1日因“跌倒后出現(xiàn)意識喪失，于外院急查血氣分析回報：呼吸性酸中毒，行氣管插管后癥狀緩解不明顯且躁動癥狀加重”，為求進一步治療收入我院。查體：神清，躁動狀態(tài)，查體不能合作，體溫37.8℃，氣管切開處接呼吸機輔助呼吸，血氣分析結(jié)果回報：PH:7.27，PCO2：69.8mmHg，PO2：55.5mmHg。既往患有慢阻肺?。桓哐獕?；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2 治療經(jīng)過

患者老年男性，急性發(fā)病，COPD未規(guī)律治療，結(jié)合病史及影像學(xué)特點，患者基礎(chǔ)COPD病情危重，入院后治療如下：

1.2.1 呼吸支持方面

入院后呼吸機反復(fù)提示潮氣量低，行床旁彩色超聲顯示：胸腔積液；行床旁支氣管鏡檢查提示氣管插管管口貼壁，且氣囊漏氣明顯，急請耳鼻喉科會診后給予更換氣管套管并加強鎮(zhèn)靜，后患者潮氣量可維持較理想范圍，患者一般狀況逐漸好轉(zhuǎn)，逐漸降低呼吸支持力度，于2018年2月14 日開始間斷脫機訓(xùn)練，22日撤離有創(chuàng)呼吸機，改用經(jīng)鼻高流量濕化治療儀濕化氣道。

1.2.2 抗感染方面

患者入院后經(jīng)積極抗感染、抗真菌，多重藥物聯(lián)合使用效果不明顯，積極完善痰真菌培養(yǎng)、抗酸桿菌涂片及G試驗、GM試驗，均無陽性結(jié)果，T-SPOT試驗（+），經(jīng)驗性結(jié)合三聯(lián)抗結(jié)核治療后，體溫逐漸恢復(fù)正常。

2 護理

2.1 心臟驟停的護理

入院第2天常規(guī)給予患者氣管切開處換藥時，出現(xiàn)心率下降至30-40次/分，SPO2為40%，血壓測不出，頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，心電示波為直線，立即行心肺復(fù)蘇。1名護士于患者胸骨下半部行胸外心臟按壓，頻率為100-120次/分，深度為胸骨下陷4-5cm，因患者為超高齡患者，考慮易骨折的特點，按壓深度不宜過大。調(diào)整呼吸機參數(shù)，模式為：VC型，潮氣量310ml，PEEP：4.0cmH2O，f：15次/分，F(xiàn)iO2:55%；另一名護士遵醫(yī)囑給予重酒石酸去甲腎上腺素4mg、多巴胺20mg加藥入壺，停止常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物泵入，2min后，患者心率恢復(fù)，血壓升至210/110mmHg，心率62次/分，SPO2升至97%，停止心外按壓，頸動脈搏動恢復(fù)，心律齊，繼續(xù)給予高級生命支持，做好護理記錄。

2.2 高熱的護理

患者入院后，持續(xù)高熱，最高39℃，給予患者抗感染抗真菌治療同時，積極采取冰袋及冰痰物理降溫。老年患者抵抗力差，對溫度敏感性低，病情變化快且復(fù)雜，易發(fā)生各種并發(fā)癥，在護理過程中，應(yīng)嚴密觀察，細致護理。在冰毯啟動后，嚴密觀察患者生命體征，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，并于護理記錄上記錄。

2.3 床旁纖維支氣管鏡檢查的護理配合

患者住院期間，多次出現(xiàn)氣囊漏氣、痰多粘稠不易吸出，血氧飽和度下降等情況，主管醫(yī)生結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，多次經(jīng)氣切處行床旁纖維支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗。

2.3.1 術(shù)前準備

向患者和家屬詳細說明操作的目的和方法，簽署纖維支氣管鏡檢查與治療知情同意書，嚴密監(jiān)測患者生命體征，床旁備好搶救物品。

2.3.2 操作過程

醫(yī)護人員戴口罩，操作者穿無菌衣戴無菌手套。術(shù)前30min，常規(guī)遵醫(yī)囑給予2%利多卡因進行霧化，使氣管粘膜表面麻醉。因該患者處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，未進行氣管表面麻醉。操作前給予呼吸機純氧2min，患者取去枕仰臥位，1名護士位于患者床頭充分開放氣道。操作醫(yī)生在支氣管鏡進入過程中，保證呼吸機持續(xù)給予機械通氣，操作過程中，重點觀察氣管插管的位置、深度、有無扭曲、插管下端與氣管壁有無成角、氣管、支氣管粘膜有無損傷、出血或異常。其次觀察氣管、主支氣管。若痰液粘稠或有痰痂不易吸出者，用0.9%生理鹽水40-60ml，進行肺泡灌洗，留取痰標本置于無菌瓶內(nèi)立即送檢。在操作過程中，應(yīng)嚴密觀察患者生命體征變化，若心率明顯增快或者出現(xiàn)心臟驟停、血氧飽和度明顯下降，應(yīng)暫停操作。

2.4 氣道管理

2.4.1 氣囊管理人

工氣道中氣囊的管理是機械通氣過程中護理管理的重中之重。使氣囊壓力保持在25-30cmH2O[3],防止壓力過高或過低引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。理想的氣囊壓力要求既要確保氣囊與氣管壁之間不漏氣，避免口腔分泌物，胃內(nèi)容物反流誤入氣管，預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，又要防止因氣囊過渡充氣，壓力過高壓迫氣管壁造成氣管粘膜壞死、糜爛而形成潰瘍。

2.4.2 氣道濕化

氣管切開破壞了氣道正常的加濕加溫功能，對于長時間機械通氣的患者，可導(dǎo)致支氣管分泌物粘稠、不易吸出或形成痰痂，使得吸痰導(dǎo)致呼吸道粘膜損傷幾率增加。遵醫(yī)囑給予患者呼吸機霧化，乙酰半胱氨酸3ml+滅菌注射用水2ml，一日三次，在吸痰過程中，護士可以感受到痰液被稀釋，易吸出。

慢阻肺急性加重本就存在較高的患病率及死亡率，對于超高齡伴有呼吸衰竭的患者來說，幾率更是大大的增加。本案通過對該患者的精心治療及護理，對患者成功拔管、出院起到了至關(guān)重要的作用。