江 嵐，劉利敏，王 玲，魏春嬌，李新穎

（解放軍第302醫(yī)院，北京 100039）

靜脈留置針又稱套管針，作為一種先進的新型輸液器材，20世紀60年代在歐美國家普及應(yīng)用。我國近些年來靜脈留置針的臨床應(yīng)用不斷推廣和延伸，涉及家庭及社區(qū)，作為頭皮針的換代產(chǎn)品以其操作簡單、套管柔軟、套管在靜脈內(nèi)留置時間長且不易穿破血管、長期留置等特點被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。留置針能夠長期保留是其最大的優(yōu)點，但是并不是留置時間越久越好[2]，對于靜脈留置針留置時間的考證，很多專家學(xué)者進行過大量的研究。本文將通過綜合多方面研究成果對影響靜脈留置針留置時間的影響因素進行綜合分析，并尋求最佳對策，以期更好地指導(dǎo)臨床護理靜脈輸液工作，發(fā)揮留置針的更多優(yōu)勢，從而減輕患者的痛苦，提高臨床靜脈輸液質(zhì)量及效率。

1 靜脈留置針留置時間的現(xiàn)狀

2016年以前，國內(nèi)外對于靜脈留置針留置時間的研究頗多，有研究[3]通過對應(yīng)用靜脈留置針患者的觀察，總結(jié)認為留置時間最長14d最短2d，平均留置時間為8～9d[4]。有報道說[5]靜脈留置針留置時間超過96h后炎性反應(yīng)的嚴重程度明顯提高，機化血栓也明顯增多。有研究[6]發(fā)現(xiàn)靜脈炎發(fā)生率與液體滲透壓密切相關(guān)，建議輸入高滲液時留置時間最多不超過3d。如果病情需要可在3d后更換到其他部位，就會減少留置部位局部腫脹及靜脈炎的發(fā)生幾率。有研究[7]通過對2015年1～10月應(yīng)用的淺靜脈留置針的研究，用細菌學(xué)方法初步確定了一個相對安全的時間，結(jié)果是留置時間4d以內(nèi)是相對安全的時間，7d則不可取。對靜脈留置針的留置時間，美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS)、美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)、美國BD公司對于靜脈留置針的合理留置時間也在不斷進行探索和更新，20世紀90年代，美國INS[8]將留置時間規(guī)定為3d。目前，美國BD公司依據(jù)INS發(fā)行的2016年版《靜脈輸液護理實踐標準》和美國CDC的標準，將其留置時間統(tǒng)一為72～96h。綜合國內(nèi)外臨床研究結(jié)果，建議靜脈留置針留置時間應(yīng)嚴格按照美國輸液治療學(xué)會標準，留置72～96h。

2 靜脈留置針留置時間影響因素及護理措施

2.1 靜脈留置針的選擇

不同的留置針，由于其質(zhì)量不一，同樣不同型號的留置針在面對各類穿刺對象時，其穿刺成功率及留置時間也將出現(xiàn)異同。有研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，因此在不影響輸液速度的情況下，選擇留置針以細、短為宜，因相對較小的留置針進入機體血管后漂浮在血管中，可減少機械摩擦及血管內(nèi)壁損傷，降低機械性靜脈炎及血栓形成延長留置針的使用時間[9]。

2.2 靜脈血管的選擇

血管的選擇很大程度地決定了留置針的留置時間，好的血管可以提高穿刺成功率，不良的血管選擇與局部滲液、靜脈炎的發(fā)生有很大的關(guān)系，為了更好地維護靜脈通路和延長留置時間，選擇相對粗、直、富有彈性、循環(huán)豐富的血管，同時注意避開關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱、患病肢體等方法值得采取。常用穿刺部位有上肢頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，避開下肢靜脈。盡量選擇近心端粗直、富有彈性血流豐富無靜脈瓣，避開關(guān)節(jié)且不易于固定的血管。

2.3 靜脈留置針留置穿刺方法

正確的穿刺方法可提高靜脈留置針的穿刺成功率，最大限度地發(fā)揮靜脈留置針的作用，體現(xiàn)靜脈留置針的優(yōu)點，減少患者穿刺痛苦，提高工作效率，為臨床治療和搶救贏得時間。研究表明，采用創(chuàng)新的穿刺方法可以提高穿刺成功率的同時延長留置時間[10]，目前采用如下方法：以15°～30°角行靜脈穿刺，進皮膚后降低度為10°平行進入血管約4～6mm見回血，繼續(xù)進針5mm左右，左手推進外套管，右手持針芯后退，繼而再向血管走向進針2mm，如此反復(fù)至外套管全部針尖端全部進入血管內(nèi)，左手固定外套管針尾，右手取出針芯，松開止血帶，查看輸液滴速判斷穿刺成功，無菌透明敷貼固定，此方法由于減少了對血管的機械性刺激，避免引起機械性靜脈炎，進而能使留置針留置的時間相對延長。

2.4 靜脈留置針的固定方式

留置針的固定方式或手法將很大程度地決定其留置時間的長短。傳統(tǒng)方法是直接用透明敷帖，或先固定分叉處再用透明敷貼等方法固定。有研究表明[11]先用輸液貼固定分叉處再用透明敷貼固定的方法比傳統(tǒng)的直接用敷貼固定留置時間更長。留置針固定不牢固，易導(dǎo)致其移位，部分突出或全部突出從而影響留置時間，也可以在穿刺成功后將套管針延長管向上反折，u型固定，用透氣性好、黏度高的敷貼以穿刺部位為中心平穩(wěn)塑形后張貼，以及輸液過程中連接留置針接口處以高舉平臺法固定同樣可以很好地延長留置和使用時間。

2.5 留置時間與靜脈炎發(fā)生時間有關(guān)

靜脈炎的發(fā)生與以下諸多因素相關(guān)：穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺，造成血管損傷；穿刺操作時無菌消毒不嚴，造成細菌性靜脈炎；輸液速度過快，大于血流速度，增加血管壁側(cè)壓力，藥物對血管壁刺激增加；留置針型號與所選血管不相稱；輸入藥物的濃度、pH值、滲透壓等對血管的刺激。影響淺靜脈留置時間重要的原因是靜脈炎的發(fā)生，因此，控制引起靜脈炎的因素，延遲靜脈炎的發(fā)生可以相應(yīng)延長留置時間。具體處理方案為加強穿刺部位的護理：在留置過程中應(yīng)對穿刺點進行密切觀察，保持敷貼的黏性和清潔干燥，穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等異常反應(yīng)，及時拔針，給予局部熱敷等。在外周靜脈留置針輸液應(yīng)用“三消法”消毒皮膚，即穿刺前消毒，穿刺后消毒，拔針前消毒，這樣可以降低靜脈炎的發(fā)生率，延長靜脈留置針留置時間。同時應(yīng)當避免在同一部位反復(fù)多次進行靜脈穿刺，以免血管壁損傷，局部血栓形成。

2.6 輸入藥物

輸入藥物的性質(zhì)、輸注速度、輸注部位也會一定程度影響留置針的留置時間。應(yīng)當根據(jù)患者情況、藥物的性質(zhì)或特性調(diào)節(jié)輸注速度，對于濃度高或者對組織刺激性較強的藥物應(yīng)當選擇粗大的靜脈進行穿刺輸注藥液。高滲性、高刺激性、高濃度、高分子藥物(防外滲藥物的界定1.PH值：強酸＜4.1或強堿＞9；2.滲透壓：＞900 mOsm/L；3.藥物濃度；4.藥物理化性質(zhì)）的化學(xué)作用引起的靜脈炎也是影響留置時間的常見因素，臨床應(yīng)用甘露醇、營養(yǎng)液、含鉀藥物、抗腫瘤藥物、高滲性藥物因其對血管刺激性大而導(dǎo)致靜脈炎，從而影響留置針的留置時間。

2.7 患者的基本情況

血液黏稠度及血脂濃度對留置時間產(chǎn)生一定的影響，研究表明凝血活動度大于65%的人群則極少出現(xiàn)滲血情況，當凝血指標中活動度低于40%的人群較易出現(xiàn)滲血情況，異?；笜藭?dǎo)致穿刺處少量或持續(xù)滲血，而造成留置針留置時間減短，因此凝血功能差者＜留置針留置時間＜凝血功能好者。再有隨著患者年齡的增長血管脆性不斷增強，年輕人血管彈性較年長者強，留置時間相對較長。

2.8 封管技術(shù)

選用封管液不合適、封管方法不合理、在輸注一些黏稠度高的液體或血液后未能及時沖管，護理方面的疏忽導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)回血都會導(dǎo)致留置時間縮短。為此，首先封管液的選擇可以考慮肝素液進行封管，稀釋肝素液封管堵管率低于生理鹽水封管，其封管效果優(yōu)于生理鹽水封管，大劑量優(yōu)于小劑量。封管液濃度過小，劑量不夠，不能徹底沖洗血管內(nèi)的藥液常導(dǎo)致堵管。其次進行正壓封管，封管時應(yīng)緩慢推注，邊推封管液，邊退針，導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液時即可拔出針頭，可防止回血現(xiàn)象發(fā)生[12]。

靜脈留置針留置時間受上述諸多因素影響，臨床工作中很多因素會導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生、堵管、脫管等情況，所以不得不重新置管，在臨床工作中，只有加強原因分析，從細微處做起，做好各項護理，減少影響因素，才能更有效地發(fā)揮留置針的作用，提高靜脈輸液質(zhì)量和護理工作效率。