吳琳娜，陳冬梅，梅彤林

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

患者安全（Patients Safety）是指患者在接受醫(yī)療護理的過程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。為了保障患者安全，避免不良事件的發(fā)生，不良事件的及時上報就成為其重要的信息來源。

1 護理不良事件的概述

1.1 危害

護理不良事件會影響患者的安全，嚴重的會影響患者預后以及生命。它的危害包括：①增加了患者的痛苦；②增加了患者的醫(yī)療費用；③嚴重時可影響醫(yī)患關系；④影響醫(yī)院的效率；⑤影響醫(yī)院的聲譽；⑥增加社會經(jīng)濟的負擔，造成社會資源的浪費。

1.2 上報的必要性

避免不良事件發(fā)生的重要方式是，總結經(jīng)驗教訓，從中得到啟示：①通過分享信息，改善患者安全的愿望，是減少傷害促進安全的重要部分；②通過經(jīng)驗總結，盡早識別嚴重的不良事件的發(fā)生，中斷其進一步發(fā)生發(fā)展；③通過共享信息，吸取教訓，杜絕不良事件的隱患，減少各種資源浪費。有數(shù)據(jù)表明，通過共享不良事件信息，能極大的減少不良事件的發(fā)生[2]。

2 護理不良事件上報影響因素

2.1 報告前預感知

有文獻報道，臨床護士對不良事件風險的感知度是影響上報率的一個重要因素[3]，這與護士的工作年限、工作經(jīng)驗等有一定關系。如新護士剛參加工作，相關培訓尚未及時和全面，對不良事件感知度較低，是導致低上報率的首要因素。

2.2 報告主體因素

2.2.1 管理者

護士長作為管理者，在護理不良事件報告中起積極主導作用。有研究表明，部分護士長會因為護理不良事件是潛在的，或其嚴重程度較低，未給予足夠重視，采取隱瞞態(tài)度，多采用了內(nèi)部自行解決處理的方式[4]，放棄了上報。

2.2.2 臨床護士

護士不上報護理不良事件，多是因為畏懼、認為沒有對患者產(chǎn)生不良后果、意識薄弱或僥幸心理、忘記報告、上報流程過于復雜、報告習慣水平較低等因素[5]。

2.3 報告環(huán)節(jié)因素

傳統(tǒng)的安全管理模式中，發(fā)生護理不良事件后要實行逐級匯報，要先報告護士長，再上報給護理部，使主動上報的保密性大打折扣。上報的護士由于擔心會影響同事間的人際關系[6]，會打消上報的主動性。

3 國內(nèi)目前采取的主要干擾方式

3.1 非懲罰性上報方式

3.1.1 方法

目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的都是非懲罰性自愿性上報系統(tǒng)，即報告不作為報告人和報告內(nèi)容所涉及人員的違章、處罰的依據(jù)，不涉及人員的職稱晉升、年終評比、獎罰等。對于發(fā)生不良事件后未報告或未在規(guī)定時間內(nèi)上報，一旦發(fā)現(xiàn)，就會按照護理差錯評價標準及措施進行處理[7]。

3.1.2 結果

非懲罰性自愿性上報制度，在一定程度上減輕了護士上報不良事件的壓力，有利于促進個人的專業(yè)發(fā)展，也可以警示他人避免發(fā)生類似的事情，從根本上消除了護士的顧慮。有研究報道，實施非懲罰性上報制度后，護理不良事件的報告明顯增多，護理不良事件上報率由實施前的20.69%提高到78.57%[8]。

3.2 PDCA循環(huán)應用

3.2.1 方法

具體是將PDCA循環(huán)管理體系的4個階段：P（plan，計劃），D（do，執(zhí)行），C（check，檢查），A（act，處理）；8個步驟：分析現(xiàn)狀、建立目標、分析原因、制定計劃、實施對策、檢查效果、固化成果、今后計劃，應用于提高護理不良事件上報率的管理工作中[9]。劉玉潔[10]等則是在PDCA的基礎上，延伸出持續(xù)質(zhì)量改進的方法與步驟，即FOCUS-PDCA。F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確流程和規(guī)范；U：根本原因分析；S：選擇流程改進方案；P：計劃；D：實施；C：檢查；A：處理。

3.2.2 結果

PDCA的應用，改變了以往只重視結果的粗放式管理觀念，逐漸向注重關鍵環(huán)節(jié)控制以及過程管理的精細管理轉變[11]。有研究數(shù)據(jù)表明，通過運用PDCA循環(huán)，護士主動上報率從43.48%上升至91.8%，引發(fā)護理不良事件嚴重后果明顯下降，由28.26%下降至0%，患者滿意率由80%上升至96%，護士滿意率由62%上升至94%[12]。

3.3 根因分析法方式

3.3.1 方法

根因分析法（Root Cause Analysis）是一種質(zhì)量結構探詢程序，最早被運用于美國海軍潛艇操作系統(tǒng)的控制[13]。具體方法是：組建RCA小組，由護士長任組長，8名小組成員，成員由主任護師到護士各階層均涉及，針對不良事件原因展開討論，利用魚骨圖對發(fā)生的不良事件近端原因進行更深層次的探索和挖掘，以確認系統(tǒng)根本問題；運用頭腦風暴法，篩選出不良事件的根本原因，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設備管理系統(tǒng)、制度流程系統(tǒng)、組織領導及溝通系統(tǒng)等存在的缺陷；提出改進措施，并進行效果評價[14]。

3.3.2 結果

RCA聚焦于整個事件，對事件進行全面性評估，將工作重心集中到系統(tǒng)的改進和完善上，而非對個人的追責，有利于當事人、事發(fā)科室自覺地上報不良事件，提高不良事件、安全隱患的報告率[15]。有數(shù)據(jù)表明，實施RCA后，不良事件發(fā)生率由0.17%降至0.09%，不良事件上報率由61.29%上升為100%，安全隱患上報數(shù)也明顯升高[15]。

3.4 其他干擾方式

3.4.1 JCI安全質(zhì)量意識培養(yǎng)

安全是JCI標準的中心，通過對各級護理人員持續(xù)不斷地JCI安全意識的強化培訓，培養(yǎng)護士上報不良事件的敏感性，共同參加討論，對護士長管理理念的不斷提升，護士對不良事件的認知度提高[16]。JCI安全質(zhì)量意識培養(yǎng)，實質(zhì)上是一種培訓課程，主要是對報告前預知感因素的干擾。

3.4.2 知信行模式應用

“知信行”模式（Knowledge/Attitude/Belief/Practice，KABP）是一種行為干擾理論，將行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為三個過程。其中，“知”是對相關知識的認識和理解，“信”是正確的信念和積極的態(tài)度，“行”是行動。只有當人們獲得相關知識，并對知識進行積極的思考，具有強烈的責任感，才能逐步形成信念[17]?！爸判小蹦Ｊ綄嵸|(zhì)上是對報告主體因素行為的干擾，并可在一定程度上對護士的上報習慣產(chǎn)生影響，提高護士對不良事件的上報率。

3.4.3 信息化管理系統(tǒng)的持續(xù)改進

護理不良事件信息化管理為降低醫(yī)療安全事件提供了技術保障。完善的電子信息化上報系統(tǒng)，包括風險評估上報、壓瘡跌倒風險評估上報、護理不良事件上報等的監(jiān)控和管理，提高了工作效率，有效減輕了護士的負擔，將更多的時間留給了患者，集中精力關注患者的安全和治療，提升了患者對護理服務的滿意度[18]，有利于護士主動上報不良事件。

4 小 結

4.1 討論

護理不良事件上報的影響因素，主要集中在人力、物力、社會環(huán)境以及上報系統(tǒng)等方面，尤其是城市和農(nóng)村的差異、三甲及三甲以下醫(yī)院的差異問題。本觀點認為，三甲和城市醫(yī)院因其人力、物力資源相對豐富，社會文化環(huán)境相對良好，可根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設立專門的RCA小組，進行不良事件及上報的專項管理；三甲以下和非城市醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院的實際情況，組織護理部成員專人負責，由各護士長擔任分組成員，可以采用一種，或者兩種以上結合的方式，重在培訓，輔以警示，盡快展開相關部署工作，以減少意外的護理不良事件。

4.2 建議

目前，患者的安全問題已成為我國十三五衛(wèi)生計劃的重點。為了保障患者的安全，我們可利用現(xiàn)有的資源，提高上報率，來達到信息共享、宣教提示的目的。有研究建議，醫(yī)院應用微信公眾平臺、微信群等媒介，加強醫(yī)院文化建設的實施[19]。微信是否可以同樣運用于不良事件的管理，促進資源共享、信息共享，還有待進一步的研究和探討。