陳超婷

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

據(jù)研究表明，生長抑素對收縮內(nèi)臟血管具有明顯的效果，且其收縮效應具有選擇性，對于降低門靜脈高壓具有明顯效果，因而生長抑素對于緩解治療上消化道出血具有明顯作用，如今在臨床上的應用也較為廣泛。急性腸系膜上動脈栓塞是極危重的急腹癥，發(fā)病急、進展迅速、病情險惡，病死率高達70%—90%。而應用生長抑素后并發(fā)腸系膜上動脈栓塞者暫未有文獻報道。2017年8月我科收治1例應用生長抑素并發(fā)腸系膜上動脈栓塞的患者，因起病急驟、進展迅速、病情復雜、兇險，經(jīng)我科和外科搶救治療后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。現(xiàn)報告如下：

1 病例介紹

患者男，55歲，2017年8月2日因上腹不適伴黑便半天入院，診斷為1.急性上消化道出血2.乙型肝炎后肝硬化失代償期3.食管靜脈曲張伴有出血，入院時脈搏70—120次/分、呼吸17—20次/分、血壓95—130/50—84mmHg，治療上以制酸護胃、生長抑素持續(xù)靜脈推注止血，恩替卡韋抗病毒，口服美托洛爾降低門脈壓治療，8月2日至15日檢查血紅蛋白在50—76g/L，此期間曾停用22小時生長抑素，患者2—7天才排便1次，后因再次排黑便逐繼續(xù)使用生長抑素，期間查大便潛血試驗為+++至++++，患者多次拒絕行胃鏡、腸鏡檢查。8月15日早上患者突發(fā)上腹劇烈疼痛，逐漸加重，出現(xiàn)腹膜刺激征，經(jīng)過制酸護胃治療后無明顯緩解，急查全腹CT平掃提示：1.左腹部小腸腸管明顯水腫增厚，擬小腸缺血水腫？胃、小腸扭轉(zhuǎn)？請外科總值會診后考慮急腹癥，當天轉(zhuǎn)普外二科治療。在外科復查腹部增強CT提示：1.左腹部小腸腸管明顯水腫增厚，腸系膜脂肪間隙密度增高、模糊，擬小腸淤血水腫，不除外小腸壞死。2.肝硬化，門脈高壓，胃底食管靜脈曲張，盆腹腔內(nèi)中量積液。3.脾臟切除術(shù)后；考慮副脾。4. 腹腔干開口狹窄，腸系膜上、下動脈分支稀疏。查D二聚體—10650.0 ng/ml，外科醫(yī)生診斷腸系膜上靜脈、門靜脈主干、門靜脈右支內(nèi)血栓形成，考慮病人為門靜脈及腸系膜上靜脈栓塞，需溶栓或介入溶栓，但存在上消化道出血，病情復雜，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院搶救治療。

2 護 理

2.1 原有疾病的觀察和護理

囑患者絕對臥床休息，床上二便，以平臥位為宜。給予24h嚴密心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓、脈壓差和血氧飽和度的情況，準確記錄出入量，遵醫(yī)囑禁食，嚴密監(jiān)測血糖情況，避免發(fā)生低血糖反應。除以上病情觀察外，仍需觀察患者的意識改變，如意識由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡應作肝性腦病的專科檢查。

2.2 并發(fā)腸系膜上動脈栓塞的觀察

認真傾聽患者主訴，當出現(xiàn)急性腹痛、腹瀉或排血便時，及時匯報醫(yī)生，為疾病的確診及治療爭取時間。嚴密監(jiān)測生命體征變化，當出現(xiàn)腸系膜栓塞前期，體溫會升高；觀察患者有無腹脹、腹痛癥狀，當出現(xiàn)腸系膜栓塞時腹痛逐漸進展為持續(xù)性難以定位的絞痛，腹部體查可存在腹膜刺激征，每天聽診腸鳴音，使用生長抑素超過72小時者，密切注意排便情況，常規(guī)使用緩瀉劑，促進腸蠕動。

2.3 用藥護理

立即建立2條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑應用生長抑素滴注維持至少72h，使用推注泵持續(xù)勻速推注，保證藥物每小時滴入量并確保藥物療效；嚴格遵醫(yī)囑用藥，備好生長抑素，做好交接班，并嚴密觀察病情變化及輸液部位，防止輸液外滲和保證給藥的連續(xù)性。 首次靜脈推注給藥過程中速度不宜過快，否則用藥后可使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應。

2.4 飲食護理

急性出血期伴惡心、嘔吐者應禁食、水，需全部依靠靜脈補充足夠的維生素和電解質(zhì)。Q4h監(jiān)測血糖，早期使用生長抑素時尤為注意低血糖或高血糖的發(fā)生。在出血停止 2 ～ 3 d 后可根據(jù)患者情況進白粥水—白粥等流質(zhì)飲食，食溫一般在 40 ℃左右 (過熱飲食易使血擴張誘發(fā)出血 )，進食后需要嚴密觀察患者腹部癥狀，有嘔吐、腹脹、惡心時應及時報告醫(yī)生進行相應處理并及時調(diào)整飲食。

2.5 追溯病史

若病人在使用生長抑素時，應追溯患者是否有以下病史，如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓，均提示患者由于以上原因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)。

2.6 實驗室結(jié)果追蹤

若血紅蛋白進行性下降、紅細胞壓積降低、BUN升高，大便OB持續(xù)陽性均提示出血未止，應緊急鏡下止血或外科手術(shù)。通過此病例發(fā)現(xiàn)，凝血功能的監(jiān)測尤為重要，長時間應用生長抑素應在使用D—二聚體升高是發(fā)生該病的危險因素，凝血酶原時間延長

2.7 心理護理

消化道出血患者病程長，就算脾切除手術(shù)后，也會遷延不愈，治療費用昂貴預后差，勞動、工作能力降低，易悲觀、失望，加上突然大量出血刺激患者，易產(chǎn)生憂郁、恐慌情緒。經(jīng)過評估和分析作出護理診斷，并有計劃地實施，使患者正確對待疾??；如讓家屬陪伴在患者身邊，使他們感到舒適、安全，從而減輕緊張、恐懼的心理用親切和藹的語言和態(tài)度，安慰和關(guān)心患者，讓其安靜同時告訴患者及家屬大出血時絕對靜臥，出血停止時，應慢起慢坐，防止再次出血，讓患者積極配合治療，促進康復。

3 體 會

消化道出血起病急，出血量大，若沒有盡早得到正確有效的處理，則會造成搶救難度，降低搶救成功率。隨著生長抑素類藥物的研究和應用，它可通過選擇性的使內(nèi)臟血管收縮，從而降低血流量，同時也增加內(nèi)臟血栓形成的風險。而急性腸系膜上動脈栓塞是一種少見的急腹癥，該病發(fā)生率低，起病急，短時間內(nèi)可引起腸壞死，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，當出現(xiàn)急劇腹痛與輕微體征不相符，應盡早行腹部CT檢查以明確診斷，選擇合理的治療方案。在消化道出血的護理，我科護理人員已做得相對完善，主要忽略了生長抑素的另一個致命的副作用，通過護理此案例，將把以上護理經(jīng)驗進行總結(jié)，完善不足，在今后護理消化道出血并使用生長抑素的病人形成護理常規(guī)，避免出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的不良后果。