胡 蕾，謝 莉，王 娟，張丹琦，恒 彥，普亞晶

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032）

重度顱腦損傷患者常合并出血性或創(chuàng)傷性休克，休克的低血壓引起腦灌注壓降低,致腦組織缺血、缺氧。需要及時止血并補充血容量,維持血壓的穩(wěn)定。所以在搶救最佳時間里，快速建立靜脈通道，及時糾正休克狀態(tài)，給進(jìn)一步搶救提供有效幫助，減少傷殘起到非常重要的作用。中心靜脈置管術(shù)、淺靜脈置管術(shù)的觀察、分析，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員，在對急性重型顱腦損傷性休克患者搶救中，選擇更加有效、安全的靜脈通路，和置管方式，為危重癥患者贏得更好的搶救時機。

1 研究方法

1.1 研究設(shè)計

本組資料統(tǒng)2017年6月—2017年12月在急性重型顱腦損傷性休克的搶救中，根據(jù)在不同情況，選擇應(yīng)用頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，獲得良好效果。

1.2 研究對象

本組共有55例，其中男35例，女20例 ，平均約65歲。顱腦損傷合并腹臟器損傷10例，合并肺挫傷5例，合并四肢骨折、骨盆及脊柱損傷12例，銳器傷致大動脈破裂10例，單純顱腦損傷、骨折18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a年齡5-60歲之間

b患者或者家屬必須自愿簽署知情同意書

c以格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)符合急性重型顱腦損傷的患者排除標(biāo)準(zhǔn)：a年齡大于70歲

b不同意參與此項觀察研究的患者

c穿刺部位皮膚嚴(yán)重感染或是靜脈炎者

1.3 研究工具及方法

1.3.1 觀察指標(biāo)

堵管：在不進(jìn)行加壓沖管的前提下，針頭或者管路堵塞的情況。

感染：導(dǎo)管局部感染，隧道感染，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

靜脈炎：穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛現(xiàn)像，或者穿刺點出現(xiàn)發(fā)紅化膿，并引起身體發(fā)熱等癥狀，有滲出液，壓痛的條索狀硬條或串珠狀硬結(jié)。

1.3.2 分組方法

首先對患者及家屬進(jìn)行中心靜脈置管術(shù)在急性重型顱腦損傷伴休克中應(yīng)用的健康宣教。將愿意進(jìn)行中心靜脈置管術(shù)作為觀察組。觀察組分為頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管三個組，醫(yī)生根據(jù)患者個體差異進(jìn)行選擇；對照組采用外周靜脈置管。對照組根據(jù)穿刺部位分為A和B兩組：A組進(jìn)行大隱靜脈置管術(shù),B組進(jìn)行肱靜脈置管術(shù)；將B組患者根據(jù)置管部位分為B1、B2、B3三組，B1組股靜脈穿刺置管，B2頸內(nèi)靜脈穿刺置管,B3鎖骨下靜脈穿刺置管

1.3.3 對照組淺靜脈置管術(shù)方法

根據(jù)患者血管條件選擇適合穿刺的靜脈，各環(huán)節(jié)操作均符合無菌技術(shù)操作原則

1.3.4 右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺法穿刺有困難，可采用股靜脈穿刺置管術(shù), 固定后對輔料貼膜的更換：3M敷料貼膜定時更換，再貼3 M敷料貼膜[1]。置管第二天更換3M敷料貼膜，以后為隔日更換，做好更換記錄。每24h更換輸液器，但汗水滲透在透明貼膜下，易引起穿刺部位和周圍皮膚炎癥[2]。因此在更換敷料前消毒要充分待干,更換后患者若出汗要及時更換。

1.4 研究步驟

不同靜脈置管方式對堵管發(fā)生率，對靜脈炎的發(fā)生及感染的發(fā)生率進(jìn)行因素分析。

1.4.1 同意行中心靜脈置管的患者納入觀察組，并建立相應(yīng)檔案，觀察患者的靜脈通常度、滲液、靜脈炎發(fā)生率等每班進(jìn)行評估記錄。

1.4.2 行淺靜脈置管的患者常規(guī)行靜脈治療記錄，分別從留置時間、是否堵塞、靜脈炎、液體滲出或者外滲等進(jìn)行記錄。

1.4.3 相當(dāng)數(shù)量的淺靜脈置管患者及中心靜脈置管患者相應(yīng)指標(biāo)的比較，體現(xiàn)二者對搶救成功率的影響。

2 中心靜脈置管和周圍靜脈置管引起局部皮膚感染率及引起靜脈炎發(fā)生率的比較

2.1 中心靜脈置管和周圍靜脈置管引起局部皮膚感染率的比較

在中心靜脈55例中，3例因引起局部皮膚感染；在外周靜脈65例病人中，18例病人引起局部皮膚感染。感染率分別為5.45%和27.69%。經(jīng)x2檢驗，x2=9.81,P=0.001＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 中心靜脈置管和周圍靜脈置管引起靜脈炎發(fā)生率的比較

在中心靜脈55例中，6例因引起局部皮膚感染；在外周靜脈65例病人中，21例病人引起局部皮膚感染。感染率分別為10.91%和32.31%。經(jīng)x2檢驗，x2=9.54,P=0.008＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

顱腦損傷是由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致,顱腦嚴(yán)重創(chuàng)傷中,肺挫傷約占閉合性顱腦傷的 30%～70%[3]。尋找簡便有效的固定方法是護(hù)理人員提高護(hù)理質(zhì)量的保證[4]。

4 結(jié) 論

目前重型顱腦損傷多以交通傷、勞動意外傷及災(zāi)難傷為主。顱腦外傷系最常見的多發(fā)病種之一, 其死亡率及致死率均相當(dāng)高， 急性重型顱腦損傷性休克的搶救中，中心靜脈穿刺置管術(shù)在早期搶救中發(fā)揮著重要作用，迅速的改善有效循環(huán)，建立給藥途徑以減少死亡率及致殘率。