張 戈，王成珍*，張燕紅，王 紅，凌曉輝

（南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

急性腦梗死是神經(jīng)科常見疾病，目前橋接方式多為動脈/靜脈溶栓+取栓，此基礎上再行血管內(nèi)支架置入并出現(xiàn)出血并發(fā)癥鮮有報道，2018年6月19日我科收治1例急性腦梗死行靜脈溶栓橋接動脈取栓+支架置入患者，溶栓后6H、取栓及支架術(shù)后1H患者發(fā)生腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，予對癥治療護理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將該患者護理過程報道如下：

1 臨床資料

患者，男性，74歲，2018年6月19日7:30左右突發(fā)意識不清伴左側(cè)肢體活動不能, 外院頭顱CT未提示腦出血。09:35入急診綠色通道，呈昏睡GCS12分，強呼睜眼，部分性運動性失語，左側(cè)肢體肌力0°，體重約65kg，無既往史。9:42予抽血及輔助檢查，10:22血常規(guī)：中性粒細胞84.2%，淋巴細胞百分比8.7%。生化、心梗組合基本正常，凝血檢查正常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。家屬簽字后，10:30予愛通立5mg靜推溶栓治療，余45mg于10:31以45ml/h持續(xù)泵入，11：06平車推入病房，患者昏睡GCS12分。11：20牙齦出血，愛通立剩余20mg，立即停用，予血栓通、必存、奧西康等治療。12:20查頭顱MRI及頭頸部MRA提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，右側(cè)大腦中動脈閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，處取栓時間窗內(nèi)，全面評估并征得家屬同意于12:55進介入室行右側(cè)頸內(nèi)動脈和右大腦中動脈取栓+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)，15:32返室，患者仍昏睡GCS12分，予監(jiān)護、吸氧、亞寧定控制血壓等，16:30復查頭顱CT提示右外囊區(qū)腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，予停用活血藥物、鼻飼、脫水降顱壓、降脂、保護胃黏膜、營養(yǎng)神經(jīng)等治療護理，06-24患者嗜睡GCS13分，06-26復查頭顱CT：1、右外囊區(qū)腦出血吸收期、破入蛛網(wǎng)膜下腔，06-30患者意識轉(zhuǎn)清，能經(jīng)口進食半流飲食無嗆咳，左側(cè)肢體肌力0°，請康復科介入，予功能訓練，07-06患者意識清楚，言語交流正常，食納睡眠正常，左側(cè)肢體肌力0°，復查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前明顯吸收，07-10患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 急診溶栓護理

文獻報道[1]靜脈溶栓給藥前移至急疹效果優(yōu)于住院后，該患者6月19日09：35分入急診綠色通道，10：22完成各項檢查并取得報告，10：30遵醫(yī)囑給予愛通立5mg靜推溶栓治療，余45mg于10:31以45ml/h 持續(xù)泵入，備好急救設備，監(jiān)護儀使用送患者入病區(qū)，此過程急診護士全程監(jiān)護。我院2年前靜脈溶栓從病房前移至急診科，患者到達急診綠色通道后，問診、檢查、檢驗、取藥、給藥等各個環(huán)節(jié)經(jīng)過精確計算，環(huán)環(huán)相扣，默契配合，減少了轉(zhuǎn)運、交接、等待時間，提升工作效率，為患者早期救治贏得時機。

2.2 橋接治療護理

2.2.1 住院溶栓護理

患者11：06入病區(qū)，查體：昏睡GCS 12分，PU左2.5mm右2.5mm，光反射靈敏，T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：115/80mmHg，左側(cè)肢體肌力差，但活動尚自如，NIHSS評分11分，洼田飲水試驗2級，Barthel評分20分，Braden評分14分，跌倒風險評估7分，Autar評分14分，愛通立繼續(xù)以45ml/h持續(xù)泵入，護理重點關(guān)注有無出血并發(fā)癥。研究報道[2]牙齦出血是靜脈溶栓后最常見部位，也是溶栓后1H護士重點觀察內(nèi)容。發(fā)現(xiàn)出血時，護士應即予棉球按壓出血部位，止血后給予口腔護理[3]。11：20護士發(fā)現(xiàn)該例患者牙齦少許滲血，愛通立剩余20mg，立即匯報醫(yī)生并停用、予棉球按壓、輕輕口腔護理，避免揭血痂，避免不必要搬動、侵襲性穿刺操作等，告知家屬其需絕對臥床，避免硬、渣、帶刺食物，以軟食為主，繼續(xù)觀察患者牙齦、口腔黏膜、排尿及有無顱內(nèi)出血癥狀等。

2.2.2 術(shù)后常規(guī)護理

對發(fā)病6小時內(nèi)缺血性腦卒中患者進行機械取栓為2018指南最高級別推薦，該患者發(fā)病5小時左右，處取栓時間窗內(nèi)，醫(yī)生全面評估并取得知情同意后，12：55遵醫(yī)囑完成術(shù)前準備，專人護送患者至介入室，DSA下行右大腦中動脈和右頸內(nèi)動脈取栓＋右頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)，15：32返回病房，查體：仍昏睡，PU左2.5mm右2.5mm，光反射靈敏，右股動脈穿刺處敷料干燥無滲血，雙側(cè)足背動脈搏動良好，即予心電監(jiān)護，吸氧3L/min，穿刺處沙袋加壓，測足背動脈8次*1/2H，絕對臥床休息，術(shù)側(cè)肢體制動24小時。腦梗死后血壓穩(wěn)定的維持在一定范圍內(nèi)有助于保證腦血流供應，血壓過低會影響腦梗死患者預后，需根據(jù)患者情況，配合醫(yī)生給予個體化血壓調(diào)控，必要時給予補液治療，維持足夠的血容量，保證腦部及全身血液灌注[4-6]。該患者基礎血壓120/60mmhg，返室后血壓波動在124-132/68-88mmHg，16：20遵醫(yī)囑予NS30ml+亞寧定20ml以4mg/h靜脈泵入，根據(jù)血壓遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)泵入速度，后血壓波動在94-109/46-64mmHg，19：00患者血壓94/53mmHg，停用亞寧定改靜脈補液，期間患者雙足背動脈搏動良好，無牙齦及口腔黏膜出血，后48H血壓波動在90-125/40-63mmHg。

2.2.3 并發(fā)癥護理

出血護理 出血是支架或取栓術(shù)后難以完全避免并發(fā)癥之一，但出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血報道不多見[7-9]，該患者06-19術(shù)后1H查頭顱CT：右外囊區(qū)腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，當時意識呈昏睡GCS12分，PU左2.5mm右2.5mm，光反射靈敏，立即停用前列地爾、血栓通等活血藥，抬高床頭15-30°，監(jiān)護、吸氧、奧西康保護胃黏膜、甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓、補充電解質(zhì)等治療，密切觀察患者意識瞳孔生體征、有無腦疝先兆表現(xiàn)等。06-21意識昏睡－嗜睡，能簡單應答，發(fā)音含糊，訴頭右額部持續(xù)脹痛評分3級，加用白蛋白脫水降顱壓，保持病室安靜，絕對臥床休息，做好疼痛護理，觀察患者頭痛、語言、肌力等癥狀。06-24意識嗜睡，呼之睜眼，能正確應答，頭痛減輕評分1級。06-26頭顱CT提示腦出血較前有所吸收，停用白蛋白，繼續(xù)予甘露醇及甘油果糖脫水降顱壓治療。06-27查血電解質(zhì)正常。06-30患者意識清醒，發(fā)音仍含糊，左側(cè)肢體肌力0°，請康復科會診，床邊功能訓練。07-06患者意識清楚，言語交流正常，食納正常，左側(cè)肢體肌力0°，頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前明顯吸收。

感染護理 發(fā)熱是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥之一，2015中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南提出，護士在做好呼吸管理、血壓管理、維持患者水電解質(zhì)平衡基礎上，還應觀察患者有無其他并發(fā)癥，如發(fā)熱、血糖增高、貧血、深靜脈血栓形成等[10]。該患者06-20 體溫增高，波動在37.7-38.2℃，原因與中性粒細胞84.2%、蛛網(wǎng)膜下腔出血、進食嗆咳洼田飲水試驗5級等有關(guān)，遵醫(yī)囑物理降溫、留取痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，置入鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)[11]，能全力先以20ml/h泵入，胃腸道耐受后調(diào)至80ml/h，后體溫波動在36.0-37.2℃。06-26 患者體溫正常，06-27 遵醫(yī)囑?？垢腥局委?。06-30患者意識轉(zhuǎn)清，經(jīng)口進食半流飲食無嗆咳洼田飲水試驗1級，予拔除鼻胃管。

預防深靜脈血栓形成 2017急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護與管理中國專家共識，患者術(shù)后應常規(guī)進行下肢深靜脈血栓的預防，推薦使用間歇氣壓療法或低分子肝素預防，不推薦使用彈力襪[11]。該患者入院后Autar評分14分，為下肢深靜脈血栓中危風險人群，且左側(cè)肢體肌力0°，增加左下肢深靜脈血栓風險，予氣壓治療2次/天， 20min/次，行踝泵運動，5-8次/天，屈伸和繞環(huán)兩組動作，每個動作保持10秒，避免左下肢穿刺輸液，觀察患者雙下肢皮溫、色澤及有無腫脹等。該患者未發(fā)生深靜脈血栓。

2.3 康復護理

腦卒中患者行良肢位擺放，偏癱肢體良肢位的擺放可以有效避免患側(cè)肢體攣縮僵硬，從而降低致殘率，提高生活質(zhì)量[12]。該患者病情穩(wěn)定后，由康復師介入進行專業(yè)言語治療及偏癱肢體功能訓練，至出院時言語功能恢復，能在家屬看護及助行器輔助下行走100m。

2.4 心理護理

患者及家屬希望恢復病前狀態(tài)心切，擔心出院后日常生活能力受限，家屬每天多次在患者不能耐受情況下拉著患者在室內(nèi)及走廊活動，對其耐心介紹偏癱發(fā)生原因、發(fā)展，康復鍛煉需循序漸進、過程與時期等，康復師床邊訓練及指導為其出院過渡，提供步行輔助工具、心理護理增加患者自信心。

2.5 出院指導

飲食清淡，以低鹽低脂為主，多食新鮮蔬菜水果粗纖維食物。日常生活規(guī)律，養(yǎng)成定時作息、排便習慣，起身動作緩慢防跌倒。按時服藥，定期監(jiān)測血壓、肝腎功能等，按時復診。漸進性行適度肢體功能訓練。介紹疾病復發(fā)早期癥狀，如口齒不清、肢體無力、口角歪斜等，出現(xiàn)異常隨診。

3 小 結(jié)

“時間就是大腦”，橋接治療為急性缺血性腦卒中患者贏得了治療時間窗，給患者生命帶來機遇，但是出血轉(zhuǎn)化是靜脈溶栓、動脈取栓及支架術(shù)后均會出現(xiàn)且嚴重并發(fā)癥，護士須高度重視，密切觀察患者病情變化，關(guān)注有無出血傾向、意識瞳孔生命體征尤其嚴格控制血壓變化。此外，應重視患者心理狀態(tài)及臨床結(jié)局，該患者至出院雖然臨床癥狀語言功能恢復，但左側(cè)肢體肌力0°，恢復康健心理迫切。因而，多學科的介入也顯得尤為重要，如心理科、康復科等，應幫助患者正確認知疾病及現(xiàn)況、掌握居家自我康復鍛煉措施等，從而提高生活質(zhì)量。