楊占宇，劉中華，朱海波，王旼嫻，黃犇，龍青燕，周學(xué)梅，郭艷萍

（蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院 治療部，江蘇 蘇州 215100）

屈肌腱修復(fù)術(shù)后的肌腱粘連是導(dǎo)致手功能障礙的重要原因，也是康復(fù)治療的難題［1］，如何治療術(shù)后屈肌腱粘連是臨床醫(yī)生及康復(fù)治療師一直研究的問題。術(shù)中增加肌腱包裹材料預(yù)防肌腱粘連［2］；術(shù)后早期的新型支具應(yīng)用、早期康復(fù)介入及中藥薰洗等治療；術(shù)后晚期手法牽拉肌腱、超聲波以及肌腱松解術(shù)等治療，減輕了患者肌腱粘連的程度，改善了患者手功能障礙。術(shù)后不同時期治療手部肌腱粘連的目的及方法不同，本文針對手部屈肌腱粘連的早期及粘連期康復(fù)治療分別進行綜述。

1 早期康復(fù)治療預(yù)防肌腱粘連

屈肌腱修復(fù)術(shù)后早期一般是指肌腱愈合支架形成期及纖維增生初期，本階段治療重點主要是減輕水腫及預(yù)防粘連。肌腱愈合過程中有內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機制，內(nèi)源性愈合可取得良好的生物力學(xué)性能，且?guī)缀鯚o并發(fā)癥；外源性愈合所產(chǎn)生的瘢痕則會導(dǎo)致粘連形成，并影響肌腱滑動［3,4］。早期肌腱滑動訓(xùn)練，可以減少肌腱與周圍軟組織接觸，從而抑制了從肌腱內(nèi)部向外愈合趨勢，而利于肌腱內(nèi)源性愈合，防止肌腱粘連［5］。規(guī)范系統(tǒng)的早期綜合康復(fù)治療對預(yù)防屈肌腱修復(fù)術(shù)后患者的肌腱粘連有積極的作用［6］。

1.1 術(shù)后支具應(yīng)用

屈肌腱修復(fù)術(shù)后應(yīng)用保護性石膏或支具較多，可以防止屈肌腱斷裂，但是這種支具不利于早期活動。為早期進行肌腱滑動訓(xùn)練，可利用指套、皮筋、滑輪制作一種輔助手指被動屈曲的動力性支具［7,8］，原理就是給手指一個輕度帶有彈性的屈曲方向的拉力，使手指產(chǎn)生被動屈曲。這樣當(dāng)指伸肌收縮和放松時就會產(chǎn)生屈肌腱來回兩個方向的被動滑動，從而減輕早期的肌腱粘連。在動力性支具保護下活動可以避免功能康復(fù)訓(xùn)練引起的肌腱斷裂［9］。王修文等［10］對早期動力性支具下的功能訓(xùn)練進行過量化研究，總結(jié)出每日活動6次康復(fù)療效最佳，每次練習(xí)次數(shù)為10～20次。

1.2 早期理療的介入

屈肌腱修復(fù)術(shù)后早期理療多用于消腫、消炎等治療。術(shù)后早期對腫脹控制可以減輕瘢痕增生及纖維化，增加肌腱滑動距離［11］。Hsiao等［12］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5 d開始康復(fù)治療可以降低肌腱斷裂的發(fā)生率。早期腫脹是產(chǎn)生肌腱斷裂的重要原因，因為腫脹會增加肌腱滑動的阻力，肌腱滑動時承受負荷加大，肌腱產(chǎn)生二次斷裂風(fēng)險加大。屈肌腱修復(fù)術(shù)后早期傷口未愈合，因此接觸傷口部位的理療儀器無法應(yīng)用，可以應(yīng)用微波、超短波及磁療等進行治療，這些治療可以起到消除腫脹及炎癥的作用。

1.2.1 早期高頻電療的應(yīng)用

微波可以擴張血管，加速血液循環(huán)，提高代謝率，促進水腫吸收及炎癥產(chǎn)物和致痛物質(zhì)排出。應(yīng)用微波與超短波治療肩周炎及軟組織損傷療效較好［13-16］，其主要治療目的和手外傷術(shù)后消腫消炎類似。錢麗芳等［17］應(yīng)用微波治療手外傷術(shù)后早期肌腱粘連取得較好的療效。田德虎等［18］用雞的肌腱進行分米波治療作用的實驗，發(fā)現(xiàn)分米波可以有效促進肌腱愈合，減少肌腱的粘連。超短波可以使血管壁通透性增強，改善局部血液循環(huán)，促進水腫的消散以及代謝產(chǎn)物和炎性物質(zhì)的排泄和消除［19］。且微波和超短波等高頻電療可以穿透石膏等物品，使用方便。微波治療儀每次治療15～20 min，每日1次或隔日1次，10 d一個療程。超短波進行手部治療常選擇對置法，與并置法相比作用更深，選擇無熱量或微熱量，每次治療15～20 min，每日1次，10 d一個療程。

1.2.2 磁療

磁療作用于人體可以加快血液循環(huán)，改善組織的滲透壓及通透性，加速蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)移，降低組織間的膠體滲透壓，達到消腫的作用。磁療對于骨折術(shù)后消腫有明顯療效［20］，還有報道治療術(shù)后腸粘連效果較好［21］。治療手部選用微熱量，每次治療15～20min，每日1～2次，20 d一個療程。

1.3 早期中藥薰洗治療

國內(nèi)應(yīng)用中藥薰洗治療手外傷術(shù)后肌腱粘連的報道很多，療效較好［22-28］。穆衛(wèi)強等［29］對中藥熏洗防治手部肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱粘連進行過系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗結(jié)合其他療法能更有效地防治手部肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱粘連。其主要功效為活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，增加肌腱血運，消除腫脹，有利于肌腱內(nèi)源性愈合，防止肌腱粘連［30］。一般常選用活血之類的藥物，如紅花、三七、干姜、雞血藤、艾葉、伸盤草、透骨草、川椒、川芎、羌活等［22-28,31］。如患者早期傷口未完全愈合，可以采用中藥薰蒸治療儀熏蒸。中藥熏洗溫度40℃～45℃，每次治療 20～30 min，每日 2次，10 d一個療程。

1.4 防止屈肌腱粘連手法治療方法的改進

屈肌腱修復(fù)術(shù)后早期進行肌腱活動可以有效的防止肌腱粘連［32］。為了防止早期活動造成的肌腱斷裂，臨床上對肌腱縫合方法進行了很多改進。有報道采用改良Kess1er法加腱周連續(xù)縫合法可以達到足夠強度進行早期活動［33］。但以現(xiàn)有的技術(shù)仍然很難保證早期主動活動無二次斷裂的風(fēng)險［34］。從保障安全角度看早期應(yīng)以肌腱被動滑動訓(xùn)練為主，如進行主動訓(xùn)練需要依靠經(jīng)驗豐富的康復(fù)治療師完成并與手術(shù)醫(yī)生溝通，以避免活動不當(dāng)導(dǎo)致肌腱再次斷裂。

早期進行肌腱滑動訓(xùn)練原則上應(yīng)盡早進行，如患者術(shù)后腫脹程度較輕在修復(fù)術(shù)后1 d后即可開始，活動越早預(yù)后越好［35,36］。治療人員進行早期手法治療前最好與患者的手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)情況，因手外傷患者肌腱損傷的程度和部位有差異，而且可能合并骨折和神經(jīng)損傷，其手術(shù)方式可能因病情而異，肌腱縫合的方法直接影響肌腱早期活動時可以承受的力量［37-39］，張力較大的縫合以及斷端不整齊的縫合者進行早期被動肌腱滑動訓(xùn)練時，有可能產(chǎn)生肌腱斷裂，因此根據(jù)患者具體情況制定早期肌腱活動的訓(xùn)練方法、強度及介入時間至關(guān)重要?？祻?fù)治療要按照循序漸進和因人而異的原則進行，首先進行被動屈曲運動或利用腕關(guān)節(jié)主動屈伸而產(chǎn)生屈肌腱的相對滑動運動，這種運動肌腱相對不受外力影響，安全性高，可以達到預(yù)防肌腱粘連目的。隨后進行主動伸展訓(xùn)練，這個動作引起肌腱滑動范圍更大些，有經(jīng)驗的治療師也可以適當(dāng)進行被動伸展訓(xùn)練［40］。Duran等［41］認為肌腱滑動3～5 mm就能起到預(yù)防粘連作用，Si1ferskio1d等［42］證實肌腱滑動超過6 mm不會產(chǎn)生更佳療效，因此早期滑動訓(xùn)練適當(dāng)即可。肌腱修復(fù)術(shù)后的26 d再開始適當(dāng)行手指的主動活動練習(xí)［43］。早期進行關(guān)節(jié)活動時需要注意對肌腱的保護，最好于肌腱張力最小的部位進行關(guān)節(jié)活動，避免肌腱承受較大應(yīng)力而斷裂。

2 粘連期的綜合治療

肌腱粘連期一般是指肌腱纖維增生中末期到瘢痕成熟期和瘢痕的重塑期，術(shù)后兩年完全穩(wěn)定［44］。粘連期損傷部位的成纖維細胞大量繁殖并產(chǎn)生膠原蛋白，過多的成纖維細胞增殖和成纖維細胞凋亡不足，導(dǎo)致腱-骨界面產(chǎn)生大量排列紊亂的膠原瘢痕組織，從而限制肌腱滑動，引起肌腱粘連［45］。粘連期系統(tǒng)全面的康復(fù)治療，可以糾正錯亂的纖維瘢痕排列，軟化瘢痕，松解粘連的肌腱。尤其早期沒有及時介入的患者，更需要本階段積極治療，粘連期主要治療方法有手法牽拉、支具應(yīng)用以及物理因子等治療。

2.1 粘連期的支具使用

早期使用保護性支具應(yīng)調(diào)整成牽拉屈肌腱的靜態(tài)支具、動態(tài)支具及多功能支具。在術(shù)后6周前為保證安全進行屈肌腱輕度抗阻力牽拉，例如固定在腕關(guān)節(jié)中立位，掌指關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，指間關(guān)節(jié)伸直；6周后調(diào)整支具使屈肌腱適當(dāng)抗阻力，然后逐漸增加阻力，注意阻力增加要循序漸進進行。馮世義等［46］應(yīng)用自制支具改善屈肌腱粘連，韓秀蘭等［47］應(yīng)用改良K1einert支具改善屈肌腱粘連，均取得了不錯的療效。粘連期支具每日保證足夠佩戴時間，每日2 h以上，也可以在晚上佩戴，佩戴一段時間后患者肌腱粘連減輕，應(yīng)及時加大阻力，如果患者調(diào)整阻力后一次佩戴時間不能維持30 min，調(diào)小阻力［11］。

2.2 粘連期的物理治療

2.2.1 粘連期的音頻治療

音頻治療即等幅中頻正弦電流療法，音頻是頻率為1～20 kHz的等幅正弦電流。最早被楊國亮教授［48］應(yīng)用在治療皮膚病方面，隨后廣泛應(yīng)用于治療疼痛、改善血液循環(huán)以及松解粘連等方面［49］。治療松解粘連和軟化瘢痕的文獻很多且療效較好［50,51］。用于治療手指屈肌腱粘連可以直接接觸皮膚，也可以使用電水浴治療，電水浴中電流分布均勻。每次治療20 min，每日2次，10 d一個療程，治療強度根據(jù)患者的耐受設(shè)定，治療過程中實時調(diào)整強度。

2.2.2 粘連期的超聲波治療

超聲波治療是利用機械振動產(chǎn)生的聲波進行治療，有機械效應(yīng)和理化效應(yīng)及溫?zé)嵝?yīng)三種機制作用，用于松解軟組織粘連的療效較好［52,53］。超聲波作用人體時產(chǎn)生壓縮伸張細胞達到按摩作用，打破膠原關(guān)聯(lián)，使結(jié)締組織膠原纖維分散，松解粘連組織，而震動作用使組織微粒產(chǎn)生內(nèi)生熱，增加膠原蛋白酶活性，使膠原蛋白分解［54,55］。應(yīng)用超聲波治療手部肌腱粘連時頻率1.0 Hz，劑量1.3 W/cm2，50%斷續(xù)波，每次治療5～10 min，每日1次，10 d一個療程。注意治療時沿肌腱粘連走向移動，以手術(shù)傷口為中心，向肌腱遠端及近端移動。

2.3 粘連期的手法治療

粘連期對手部肌腱進行手法被動牽拉治療，產(chǎn)生應(yīng)力作用可以促進膠原纖維的合成并能使膠原纖維沿其縱軸重新排列［56］。為保證安全屈肌腱被動牽拉，治療一般在術(shù)后42 d開始［57］，具體介入時間可以根據(jù)患者情況適當(dāng)更改。一般手法牽拉治療開始時治療強度不宜過大，治療中根據(jù)患者疼痛耐受以及肌腱阻力等情況逐漸增加強度，既要達到治療作用又不能拉斷肌腱，需要有經(jīng)驗治療人員完成。一般術(shù)后三個月基本安全可以進行最大強度抗阻牽拉治療。正常手部肌腱可以承受其相對應(yīng)肌肉最大肌力的兩倍力量，而且承受高速度應(yīng)力時可以表現(xiàn)出較大剛度，因此后期適當(dāng)牽拉治療不會造成肌腱斷裂，但是早期沒有介入康復(fù)治療的患者，其肌腱因制動導(dǎo)致其剛度下降［58］，肌腱牽拉治療的強度適當(dāng)減輕并采用緩慢用力持續(xù)牽拉方式。肌腱牽拉治療時不一定產(chǎn)生明顯疼痛感，不能以疼痛耐受作為施加牽拉強度的參考。牽拉力度一定時，時間適當(dāng)延長治療效果更好。行手部肌腱牽拉治療時每次牽拉持續(xù)時間10 s以上，每次治療20 min左右，每日1～2次，10 d一個療程。

2.4 粘連期的肌腱抗阻力訓(xùn)練

粘連期對手部肌腱進行主動訓(xùn)練可以減輕粘連，提高手部靈活性［59］。利用彈力帶和拉力器等器材進行抗阻力訓(xùn)練，肌肉拉動肌腱滑動，從而對粘連的部位產(chǎn)生牽拉作用，達到松解粘連的作用［60］?？棺枇τ?xùn)練采用等長及等張組合模式進行［61］，和空握拳對比，更容易調(diào)動患者肌肉發(fā)力。抗阻力訓(xùn)練與牽拉訓(xùn)練均于6周后開始，逐漸增加負荷，以免過大負荷導(dǎo)致肌腱斷裂。進行手部抗阻力訓(xùn)練的方法很多，例如彈力球、彈力帶、握力器、手指拉力器等，可以靈活選擇訓(xùn)練方式。每次治療15 min左右，每日2～3次，10 d一個療程。

2.5 粘連期的中藥薰洗治療

中藥薰洗在粘連期主要功效為軟堅散結(jié)，活血通絡(luò)。一般常選用活血之類的藥物有桑枝、桂枝、紅花、知母、黃柏、龜板、生地、大棗、甘草等［22-28,31］。熏洗溫度40℃～45℃，每次20～30 min，每日治療2次，10 d一個療程。

綜上所述，針對手部屈肌腱修復(fù)術(shù)后引起肌腱粘連，在肌腱愈合過程中的不同時期治療原則及治療方法不同，早期和粘連期進行全面系統(tǒng)的治療對患者手功能恢復(fù)都非常重要。尤其注重早期康復(fù)介入，可以明顯提高患者手功能，而錯過早期康復(fù)的患者，在粘連期積極治療也有不錯療效?？祻?fù)治療需要持之以恒、循序漸進，盡可能進行支具、理療、中藥、手法等綜合治療，以最大化恢復(fù)患者手功能。