葉風(fēng)華

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 常熟 215500）

煙霧病(moyamoya disease)又稱為腦底異常血管網(wǎng)病，是一種表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)及大腦中動(dòng)脈(MCA)起始部進(jìn)行性狹窄或閉塞，代償形成異常血管網(wǎng)為特征的較為罕見腦血管疾病[1]。兒童較為多見，成人男女比例在中國(guó)為1：1[2]。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床癥狀復(fù)雜，成年患者以腦出血為主，DSA為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療包括外科治療和藥物治療， 以外科治療為主 ， 藥物治療無法改變煙霧病的進(jìn)展及預(yù)后。自2015年6月以來我院共收治10例成人煙霧病患者并進(jìn)行手術(shù)治療，臨床資料及圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例患者中男性6例（60%），女性4例（40%），平均年齡44.9±12.4歲，其中有2例（20%）既往有高血壓病史，有5例（50%）患者長(zhǎng)期有頭暈頭痛發(fā)作。有4例（40%）患者以腦實(shí)質(zhì)出血發(fā)病，3例（30%）患者出現(xiàn)腦梗死，1例（10%）患者腦出血合并腦梗死，10例（100%）患者均無意識(shí)障礙出現(xiàn)。所有患者均經(jīng)DSA檢查確診煙霧病診斷。

1.2 治療方法及預(yù)后情況

所有患者均予控制血壓水平及抗血管痙攣治療，其中2例行顳肌貼敷術(shù)，8例行6例聶淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)+腦-硬膜-肌肉血管融合術(shù)，2例行右側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)+硬膜翻轉(zhuǎn)、顳肌貼敷術(shù)。平均住院天數(shù)18.4天，所有患者均好轉(zhuǎn)出院。出院隨訪復(fù)查中，有3例患者再次出現(xiàn)腦出血，1例患者發(fā)生癲癇發(fā)作，其余患者預(yù)后良好，復(fù)查DSA血管評(píng)估良好。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備同一般神經(jīng)外科手術(shù)，注意保持患者水電解質(zhì)、酸堿平衡，保持腦血流正常灌注；術(shù)前保持病房安靜、舒適、安全的環(huán)境，消除患者焦慮、恐懼的情緒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情

術(shù)后禁食6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體伸直位制動(dòng)6～8小時(shí)，穿刺點(diǎn)予壓迫器壓迫6小時(shí)。觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下瘀斑或血腫形成。每30分鐘檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫、判斷肢端血供[3]。開顱術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，保持呼吸道通暢，防止誤吸；神志清醒后取頭高位15～30度；定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等。

2.2.2 引流管道護(hù)理 術(shù)后腦室外引流管及腰大池引流管護(hù)理極其重要。（1）引流袋放置于床頭，末端位于外耳道水平上15～20cm，此高度表示顱內(nèi)壓正常水平。（2）保持引流管通暢護(hù)理時(shí)避免提拉導(dǎo)致接頭脫落或拔掉出。（3）密切觀察引流液的顏色和性狀。出現(xiàn)全血性或顏色加深，應(yīng)考慮再出血可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理；當(dāng)引流液變渾濁并出現(xiàn)絮狀物應(yīng)懷疑感染。（4）嚴(yán)密觀察引流量，正常人每天約400～500ml，避免過度引流。（5）引流管留置時(shí)間不易過長(zhǎng)，常規(guī)7天左右。拔管前先夾閉24小時(shí)，患者耐受后拔管。

2.2.3 切口護(hù)理

觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持敷料清潔、干燥。由于顳淺動(dòng)脈位置表淺，易受壓閉塞及形成血管內(nèi)血栓，應(yīng)避免切口部位受壓。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.4 .1 顱內(nèi)再出血或缺血

顱內(nèi)出血是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24～72h。另一方面，血管吻合術(shù)后，患者易出現(xiàn)吻合血管閉塞、血管痙攣、血栓形成等情況，從而導(dǎo)致繼發(fā)性缺血。二者臨床表現(xiàn)類似，均可出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、肢體偏癱、瞳孔不等大、呼吸深慢、血壓升高等情況[4]。如出現(xiàn)上述異常，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

2.2.4 .2 發(fā)熱

術(shù)后發(fā)熱主要有兩方面原因：最常見的原因是出血造成下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，為中樞性發(fā)熱；另一個(gè)較常見的原因是感染，特別是顱內(nèi)感染。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，分析發(fā)熱原因。

2.2.4 .3 應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激性潰瘍是顱腦手術(shù)后常見的并發(fā)癥，因此要密切觀察患者有無嘔吐咖啡色胃液、腹脹、黑便等，注意血壓變化。

2.2.4 .4 癲癇發(fā)作

顱腦術(shù)后因皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受刺激易誘發(fā)癲癇[5]。應(yīng)避免不良刺激；將外包紗布的壓舌板置于患者上下臼齒間，防止咬傷舌、口唇及頰部；保持氣道通暢，清除口腔及氣道分泌物，防止誤吸或窒息；加床欄，防止患者墜床等意外。

2.2.5 康復(fù)護(hù)理及指導(dǎo)

針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教及康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，血管搭橋患者術(shù)后6～8個(gè)月避免術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈受壓而影響顱內(nèi)血供，半年后復(fù)查DSA，3年內(nèi)定期隨訪復(fù)查。

做好術(shù)前護(hù)理，完善準(zhǔn)備工作，鼓勵(lì)患者配合治療，有助于手術(shù)的順利開展和術(shù)后的康復(fù)；術(shù)后密切觀察病情，注重管道護(hù)理及并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)及護(hù)理；積極做好康復(fù)指導(dǎo)，可提高患者生存質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理實(shí)踐中借鑒和推廣。