劉利芳，陳 芳，劉三妹

（江門市五邑中醫(yī)院血透中心，廣東 江門 529000）

糖尿病腎病是一種較為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，且隨著病情的逐步惡化，可能發(fā)展成為腎功能衰竭終末期，從而嚴(yán)重威脅患者生命安全，為提高患者生存率，一般為其進(jìn)行血液透析治療是一種有效的手段。但是該類患者血管彈性差，且表現(xiàn)出粥樣硬化特征。故針對性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理就顯得極為重要。我院2016年2月～2018年6月對46例糖尿病腎病血透患者采取了優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的45例糖尿病腎病血液透析患者進(jìn)行針對性優(yōu)質(zhì)護(hù)理，其中男性31例，女性14例。年齡61-81歲，平均（65.41±6.12）歲，平均病程為（6.45±4.82）年。透析次數(shù)為2～3次/周，透析時(shí)長為4～4.5h/次。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前宣教護(hù)理

術(shù)前向患者做好心理宣教、解釋，了解內(nèi)瘺的積極意義和必要性，提高患者對手術(shù)的的信心。培養(yǎng)患者及家屬對內(nèi)瘺的日常維護(hù)和監(jiān)測有初步判斷能力。

1.2.2 血管選擇及護(hù)理

配合醫(yī)生選擇手術(shù)需要的合適的血管，評估血管的手術(shù)條件，檢查動脈的搏動情況和靜脈的充盈情況，對血管進(jìn)行彩超檢查了解血管的管徑大小、血流狀況、有無斑塊和硬化等現(xiàn)象。確定血管后，對血管采取相應(yīng)保護(hù)措施，不再對該動靜脈進(jìn)行輸液和直接動靜脈穿刺，避免損傷血管，同時(shí)也提醒患者注意保護(hù)擬手術(shù)側(cè)肢體的皮膚，避免抓撓損傷皮膚而影響手術(shù)。

1.2.3 糖尿病腎病新瘺的護(hù)理

（1）動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體用枕頭等抬高至水平上30-40度，使肢體水平或略高于心臟，以利靜脈回流。指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位；同時(shí)運(yùn)用紅外線燈照射吻合口，30min/次，每天1-2次，促進(jìn)局部血運(yùn)。

（2）術(shù)后密切觀察內(nèi)瘺狀態(tài)、聽血管雜音及血管搏動情況來判斷內(nèi)瘺通暢與否，并監(jiān)測全身情況，如患者血壓、血糖等；

（3）術(shù)后10-14天手術(shù)切口及血管吻合口基本愈合后指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟，用內(nèi)瘺側(cè)手臂空手握拳鍛煉3-4次/日，力量5-10公斤，每次持續(xù)10分鐘左右；或捏橡皮健身球鍛煉。

（4）內(nèi)瘺使用：內(nèi)瘺成熟后，首次使用時(shí)對內(nèi)瘺進(jìn)行聽診監(jiān)測，

1.2.4 糖尿病腎病內(nèi)瘺的心理護(hù)理

糖尿病腎病的患者存在體質(zhì)較弱、病程較長、耐受力差、血管基礎(chǔ)條件差、易感染等特點(diǎn)，在病情進(jìn)入治尿毒癥時(shí)期，血液透析是維持生命的主要手段。但治療期間患者因長期疾病痛苦的困擾、經(jīng)濟(jì)壓力及血透時(shí)各種不良反應(yīng)，患者易產(chǎn)生各種負(fù)面、消極情緒，甚至對治療沒有信心，故護(hù)理人員在動靜脈造瘺初期至整個(gè)血透治療過程進(jìn)行及時(shí)的、針對性心理干預(yù)護(hù)理，緩解患者心理、精神壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[1]。

1.2.5 穿刺方法

選擇合理的血管穿刺部位，且定期更換；采取正確的穿刺方法，首選繩梯法，兩次部位間距最好2厘米以上，；動脈、靜脈穿刺點(diǎn)選擇應(yīng)距吻合口5厘米以上，盡量離開動靜脈吻合口。穿刺使用小號穿刺針，從血管側(cè)面進(jìn)針。禁止定點(diǎn)穿刺、紐扣式穿刺，避免固定穿刺點(diǎn)或小范圍內(nèi)多次使用血管，減少血管疤痕生成的概率，而延長內(nèi)瘺的壽命。

1.2.6 止血方法

由于糖尿病患者血管的特殊性，壓迫不當(dāng)，易引起內(nèi)瘺形成血栓而導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。故應(yīng)采取規(guī)范的止血方法，拔針后局部壓迫止血5分鐘以上， 然后用彈力繃帶壓迫止血十分鐘。按壓及彈力繃帶壓迫力量適中，按壓時(shí)能捫及血管震顫為宜。

1.2.7 血栓防護(hù)護(hù)理

（1）患者透析后采取正確的按壓方法以不出血為宜，確保內(nèi)瘺血管通暢。（2）患者內(nèi)瘺術(shù)后采取給予抗凝劑、局部紅外線照射等措施預(yù)防術(shù)后內(nèi)瘺吻合口血栓形成。

（3）指導(dǎo)患者血管自我檢查，通過觸摸了解其振動情況，對內(nèi)瘺功能進(jìn)行自我初步評判，異常則及時(shí)就醫(yī)。

1.2.8 血糖控制

由于血液透析時(shí)每次都會不同程度損失部分的葡萄糖，在無糖透析時(shí)，低血糖的發(fā)生率更高。由于低血糖會反射性引起的高血糖而提高動靜脈內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)，透析時(shí)將患者血糖控制在正常水平，以4.0～6.0mmol/ml為佳。透析當(dāng)天停用或適當(dāng)減少胰島素用量。透析時(shí)監(jiān)測血糖偏低時(shí)可以給少量的葡萄糖液體。

1.2.9 內(nèi)瘺質(zhì)量監(jiān)測

定期評估內(nèi)瘺狀態(tài)，聽診、觸診發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管雜音減弱，顫音降低等應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)師采取相應(yīng)處理，內(nèi)瘺功能進(jìn)一步下降導(dǎo)致透析困難時(shí)進(jìn)行彩色超聲檢查，發(fā)現(xiàn)有血栓形成則行溶栓治療。

1.2.10 飲食護(hù)理

要求患者進(jìn)食低脂飲食，少吃動物內(nèi)臟油膩煎炸食品，鼓勵使用木耳、堅(jiān)果等食物，降低血液粘稠度。

2 結(jié) 果

對本組病人采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，治療期間沒有出現(xiàn)低血糖和低血壓，無傷口感染病例，治療期間，3例病例出現(xiàn)內(nèi)瘺失功，內(nèi)瘺失功發(fā)生率明顯下降。

3 結(jié) 論

糖尿病腎病病因包括遺傳因素，腎臟血液動力異常、高血糖造成的代謝異常、高血壓以及血管活性藥物代謝異常等。糖尿病患者容易發(fā)生各種類型并發(fā)癥，其中糖尿病腎病是最嚴(yán)重的靶器官損害癥狀也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，及時(shí)的預(yù)防及治療對該類患者具有十分重要的意義。血液透析是糖尿病腎病患者改善癥狀，延長生存力的重要手段。在血液透析的治療過程中，只有保證血管通路的完整性，才能更好的保證患者充分透析，提高患者的生活質(zhì)量。

糖尿病一直被認(rèn)為是內(nèi)瘺狹窄的危險(xiǎn)因素之一。糖尿病腎病患者因?yàn)檠軓椥圆?、動脈粥樣硬化，存在廣泛血管病變、傷口易感染等特點(diǎn)，同時(shí)血液的粘稠度較高等因素容易形成血栓，對內(nèi)瘺造成堵塞，進(jìn)而對內(nèi)瘺成熟與使用的壽命造成影響[2]。這就是糖尿病腎病患者維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率明顯高于非糖尿病腎病患者的主要原因。因此需要采取有效的護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，針針對性護(hù)理是一種根據(jù)患者具體病情，采取針對性的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)的護(hù)理方法[3-4]。本組病例中我們針對不同階段分別采取術(shù)前心理宣教、血管選擇及護(hù)理、新瘺的護(hù)理、針對糖尿病腎病內(nèi)瘺的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)對內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)、血腫壓迫方法、血壓變化、血糖控制、控制感染、飲食調(diào)節(jié)的護(hù)理，即重視血管通路的護(hù)理，也強(qiáng)調(diào)對其他有可能影響內(nèi)瘺功效因素的護(hù)理，從局部和整體兩個(gè)角度針對性的對糖尿病腎病血透患者展開優(yōu)質(zhì)護(hù)理。通過臨床觀察對糖尿病腎病血透患者開展有針對性護(hù)理，能夠?yàn)獒t(yī)療提供有力的保障，并能減少血管通路并發(fā)癥的發(fā)生率并能降低內(nèi)瘺失功的發(fā)生率。