嚴(yán)麗麗

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院建湖縣人民醫(yī)院手外科，江蘇 南通 224700）

斷指再植是對(duì)完全離斷或不完全斷離的指體，采取清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復(fù)等一系列外科手術(shù)，將指體再重新縫合回機(jī)體原位，加之術(shù)后各方面的綜合處理，使其完全存活并最大程度地恢復(fù)功能[1]。斷指再植術(shù)屬于顯微精細(xì)手術(shù)，吻合難度較大[2]，因此，最大限度地提高再植成活率和患者的生活質(zhì)量，不僅需要精湛的手術(shù)技術(shù)，而且需要護(hù)理人員對(duì)患者細(xì)心觀察和護(hù)理[3]。我科自2017年6月～2018年5月收治了16例斷指再植患者，采用小劑量肝素配合放血療法的方法，預(yù)防血管危象的發(fā)生，提高了成活率?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

16例患者中，男10例，女6例，年齡25-58歲。均為手指末節(jié)離斷傷患者。損傷手指：拇指4例，食指8例，小指4例；受傷原因：切割傷9例，絞傷3例，擠壓傷4例；來(lái)院就診距離受傷時(shí)間1小時(shí)-5小時(shí)。手術(shù)方法：采用神經(jīng)阻滯或臂叢麻醉下行斷指再植術(shù)。轉(zhuǎn)歸：15例斷指完全成活，1例斷指發(fā)生壞死，成活率為93.75%。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者突發(fā)斷指意外，因疼痛、擔(dān)心斷指的恢復(fù)情況等，出現(xiàn)緊張、焦慮等一系列的不良心理反應(yīng)。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，關(guān)心、安慰患者，向其介紹病情、手術(shù)的方法，并介紹斷指再植成功的案例，消除其不良情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 一般護(hù)理

患者均急診入院，需立即行急診手術(shù)，入院后護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)、熱情的接待病人，向其介紹管床醫(yī)生、護(hù)士、病房環(huán)境，同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，如抽取急診血、皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)、開(kāi)放靜脈通路等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

3.1.1 環(huán)境 保持病房環(huán)境整潔、安靜，溫度控制在22℃-25℃之間，濕度控制在60%-70%。每日定期予空氣循環(huán)風(fēng)消毒，同時(shí)限制探視，禁止病人及其家屬在病房?jī)?nèi)抽煙。各種治療操作應(yīng)相對(duì)集中，以減少刺激。

3.1.2 體位患者應(yīng)絕對(duì)臥床10-14天，指導(dǎo)患者床上大小便，患肢抬高20-30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，同時(shí)患肢局部制動(dòng)，其他肢體適當(dāng)活動(dòng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.3 飲食的護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化的食物，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給，避免生冷辛辣刺激性的食物，以防再植血管痙攣而出現(xiàn)缺血性壞死。

3.2 烤燈的護(hù)理

寒冷會(huì)引起血管收縮、痙攣，造成斷指缺血性壞死。為了保證患肢有良好的血液循環(huán)，可用烤燈照射再植指體，以利患肢末梢血管擴(kuò)張。常規(guī)用60-100W烤燈距離吻合口30-50cm處照射，持續(xù)7-10天，使用時(shí)應(yīng)向患者解釋使用的目的以取得配合，同時(shí)告知患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)烤燈的距離與位置。

3.3 疼痛的護(hù)理

疼痛可興奮交感神經(jīng)，使皮膚末梢血管收縮、痙攣而造成再植血管缺血性壞死。因此，術(shù)后應(yīng)預(yù)防性使用止痛藥，同時(shí)應(yīng)觀察疼痛的性質(zhì)、程度，積極去除引起疼痛的因素，指導(dǎo)患者應(yīng)用放松療法。

3.4 斷指血運(yùn)情況的觀察

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察再植指末端皮膚的色澤、溫度、彈性、指腹形態(tài)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。血液循環(huán)正常表現(xiàn)為再植指體呈潮紅色或接近健指膚色，毛細(xì)血管充盈時(shí)間為1-2秒，張力與健側(cè)基本相同，溫度較健側(cè)稍高。若皮膚顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白、皺紋加深、皮溫降低、指腹塌陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（超過(guò)2秒以上），提示動(dòng)脈危象；若皮膚顏色暗紫、皮溫下降、指腹膨脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短（少于1秒），提示靜脈危象[4]。血管危象多發(fā)生在術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)，一旦發(fā)生血管危象的跡象，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并配合及時(shí)對(duì)癥處理。

3.5 斷指切口放血的護(hù)理

放血切口選擇在再植血管吻合處的對(duì)側(cè)指端，縱行切開(kāi)皮膚約1cm，深達(dá)不超過(guò)3mm。放血時(shí)注意嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免感染。放血前用碘伏消毒患指，用無(wú)菌針頭挑撥切口處放血，使其保持滲血，并及時(shí)用無(wú)菌敷料擦凈滲血，如果切口處有血痂形成，可用0.9%氯化鈉250ml+肝素鈉125mg配置后，用無(wú)菌注射器抽取1-2ml直接滴在切口處。術(shù)后24小時(shí)每30min放血1次，以后逐漸延長(zhǎng)放血間隔時(shí)間，一般放血不超過(guò)1周。[5]

3.6 抗凝藥物的應(yīng)用及護(hù)理

用0.9%氯化鈉500ml+肝素鈉125mg靜脈滴注，維持24小時(shí)，用藥前護(hù)士應(yīng)向患者解釋用藥的目的和注意事項(xiàng)，告知其不可隨意調(diào)節(jié)滴速。用藥期間護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者有無(wú)切口活動(dòng)性出血、牙齦出血、大小便出血等，同時(shí)應(yīng)傾聽(tīng)病人主訴。在使用肝素治療的過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，嚴(yán)格控制肝素的用量。

4 體 會(huì)

斷指再植術(shù)的成功不僅需要醫(yī)生精湛的手術(shù)技能，還需要護(hù)理人員精心的護(hù)理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察血液循環(huán)的情況，預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)要做好心理護(hù)理，提高斷指的成活率。