徐克孝，周友清，丁永斌，張平，蘭魁兵

(張家港市第三人民醫(yī)院 手外科，江蘇 張家港 215611）

逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣因手術(shù)簡單、供區(qū)損害小、修復(fù)范圍廣，是臨床修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損的首選皮瓣［1］。然而皮瓣血循環(huán)障礙尤其是靜脈危象時(shí)而發(fā)生，常導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端壞死。不少學(xué)者指出，應(yīng)該增加蒂寬、吻合靜脈增加回流或結(jié)扎靜脈干挽救靜脈危象［2-4］。但通過加強(qiáng)皮瓣動(dòng)脈供血挽救靜脈危象，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。2012年1月-2016年5月，我科對27例足踝部周圍軟組織缺損患者采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，術(shù)中7例出現(xiàn)靜脈危象，遂將皮瓣內(nèi)穿支動(dòng)脈與足背動(dòng)脈分支吻合，加強(qiáng)皮瓣動(dòng)脈供血，觀察靜脈危象的挽救效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男19例，女8例；年齡19～52歲，平均（32.3±10.6）歲；致傷原因：車禍傷20例，重物砸傷7例。皮膚缺損面積：6 cm×4 cm～18 cm×8 cm。踝關(guān)節(jié)附近皮膚軟組織缺損19例，前中足6例，足底2例。采取逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，其中經(jīng)典皮瓣19例，在小腿后中上1/3以下切取皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上5 cm；高位皮瓣8例，切取高度達(dá)腘窩附近，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上5 cm。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)問題，如皮瓣供區(qū)有創(chuàng)傷史或手術(shù)史，外踝區(qū)域有創(chuàng)傷等情況，皮瓣供區(qū)的血供系統(tǒng)完整性被破壞；手術(shù)時(shí)誤傷蒂部血管，或蒂部處理不當(dāng)導(dǎo)致扭曲、卡壓、痙攣等，則予以排除。

1.3 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)以腓腸神經(jīng)的體表投影為軸線，上界最高為腘窩，外踝尖上5 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。沿標(biāo)志線在皮瓣上界切開皮膚，找出腓腸神經(jīng)、腓腸淺動(dòng)脈、小隱靜脈、神經(jīng)予以切斷，動(dòng)脈靜脈結(jié)扎。由近端向遠(yuǎn)端在深筋膜淺層掀起皮瓣，絲線縫合深筋膜與皮膚以防兩者分離。切開蒂部皮膚，在深筋膜深層保留蒂寬4 cm，從近端向遠(yuǎn)端掀起神經(jīng)血管蒂。切取皮瓣過程中，遇到皮動(dòng)脈穿支或肌穿支，適當(dāng)保留一定長度，予以標(biāo)記備用。切開皮膚將皮瓣明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)小者可直接縫合，否則取中厚皮片移植。

術(shù)中若發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端無鮮紅滲血，近端呈紅色、遠(yuǎn)端紫色，皮瓣遠(yuǎn)、近端膚色境界分明，組織豐滿，皺紋不明顯或消失，皮溫下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，經(jīng)非手術(shù)治療包括皮瓣邊緣和/或血管蒂的拆線、蒂周注射罌粟堿無效后，選擇皮瓣內(nèi)穿支動(dòng)脈與足背動(dòng)脈分支吻合。

術(shù)后予石膏固定，注意將小腿后墊高，同時(shí)避免蒂部受壓。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療。根據(jù)軟組織和骨質(zhì)愈合情況部分負(fù)重行走。

2 結(jié)果

經(jīng)典皮瓣19例，出現(xiàn)靜脈危象1例；高位皮瓣8例，出現(xiàn)靜脈危象6例。7例均采用穿支動(dòng)脈吻合術(shù)，皮瓣遠(yuǎn)端顏色迅速由紫轉(zhuǎn)紅，皮瓣邊緣滲血活躍，2周后皮瓣全部成活。隨訪18～24個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、耐磨性好，行走功能基本正常。

3 討論

因靜脈和毛細(xì)血管瘀血致皮瓣外觀呈紫色等臨床表現(xiàn)，如不及時(shí)糾正，會(huì)危及皮瓣成活，稱為靜脈危象。早期表現(xiàn)為由紅逐漸變?yōu)樯罴t、暗紅色，晚期黑色，針刺皮瓣暗紅色血液流出，皮瓣的結(jié)局為局部或全部壞死。

對于靜脈危象的發(fā)生原因是靜脈回流障礙還是動(dòng)脈供血不足，意見不一。很多學(xué)者認(rèn)為靜脈回流問題是靜脈危象的原因：Sugg等［2］認(rèn)為靜脈回流是關(guān)鍵因素，因此設(shè)計(jì)蒂寬4 cm以上促進(jìn)靜脈回流，以降低皮瓣壞死率；E1-Diwany等［3］則吻合小隱靜脈增加回流，以擴(kuò)大皮瓣成活面積；Shi-Min等［4］通過結(jié)扎皮瓣靜脈干降低靜脈血回流灌注，以提高其成活率。然而，動(dòng)物研究表明，動(dòng)脈供血不足是造成靜脈危象皮瓣遠(yuǎn)端壞死的主要因素［5-7］：陳文等［8］設(shè)計(jì)大鼠腹部皮瓣模型，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈灌注不足是主要原因，增強(qiáng)動(dòng)脈灌注能避免皮瓣遠(yuǎn)端壞死；王培吉等［6］應(yīng)用新西蘭大白兔活體動(dòng)物研究，指出通過增加皮瓣動(dòng)脈血供可擴(kuò)大其成活面積，單純促進(jìn)靜脈回流提高效果有限。顧玉東［9］指出靜脈危象的原因和機(jī)制至少有以下三方面：⑴受區(qū)靜脈高壓反流；⑵吻合口和血管蒂的原因；⑶供區(qū)動(dòng)脈供血不足等。這對皮瓣靜脈危象原因的分析具有重要的指導(dǎo)作用。本組發(fā)現(xiàn)，術(shù)中7例皮瓣遠(yuǎn)端變紫，根據(jù)靜脈危象的定義，診斷為靜脈危象明確；根據(jù)顧玉東對靜脈危象的原因分析，排除了靜脈高壓、吻合口和血管蒂因素，考慮供區(qū)動(dòng)脈供血不足，嘗試將足背動(dòng)脈分支與皮瓣內(nèi)動(dòng)脈穿支吻合加強(qiáng)皮瓣供血，皮瓣遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)為鮮紅色，危象全部解除，從臨床效果證實(shí)了本組皮瓣靜脈危象的原因是動(dòng)脈供血不足。

因動(dòng)脈供血不足而產(chǎn)生靜脈危象，其產(chǎn)生機(jī)制值得探討。本組靜脈危象主要出現(xiàn)于高位腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，8例中6例出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足，從皮瓣解剖學(xué)可以解釋：因腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的營養(yǎng)動(dòng)脈-腓腸淺動(dòng)脈，于小腿中上1/3穿出深筋膜，發(fā)出皮支供應(yīng)小腿后方中下2/3的皮膚［1］，在小腿后上1/3深筋膜淺面切取高位皮瓣，并不能包含營養(yǎng)動(dòng)脈，故皮瓣遠(yuǎn)端容易發(fā)生供血不足。少數(shù)靜脈危象出現(xiàn)于經(jīng)典的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，其切取大小正常，但19例中也有1例動(dòng)脈供血不足，我們認(rèn)為可能與其蒂部供血?jiǎng)用}直徑偏細(xì)有關(guān)，吻合皮瓣動(dòng)脈加強(qiáng)血供是其挽救方法。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)逆行帶蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣靜脈危象的發(fā)生原因是動(dòng)脈供血不足，是由于過高切取皮瓣時(shí)超出皮瓣供血范圍或正常切取皮瓣時(shí)蒂部血管偏細(xì)變異所致。因此，我們在應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)，最好不超出皮瓣的合理供血范圍；如超供血范圍出現(xiàn)靜脈危象時(shí)，可通過皮瓣穿支動(dòng)脈吻合的外增壓技術(shù)挽救。

本研究的不足之處：⑴吻合血管需要顯微外科技術(shù)，對沒有吻合血管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生有一定難度；⑵遇到因靜脈因素導(dǎo)致靜脈危象的病例，可能與觀察的病例數(shù)不足有關(guān)。此外，對血管吻合增加皮瓣供血的外增壓技術(shù)，是否能應(yīng)用于其他帶蒂皮瓣，值得進(jìn)一步探討。