牟勇，張釗，徐世明，黃東，林浩，向茜

（1.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，廣東 廣州 510317；2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 廣州 511400）

隨著建筑、加工業(yè)的發(fā)展，各種機床、器械的廣泛應用，臨床中手部損傷逐漸增加，手背側皮膚軟組織缺損導致肌腱、骨質外露并骨缺損者［1］，臨床上修復較為困難。目前臨床上常采用腹部帶蒂皮瓣、足部游離皮瓣、掌背動脈皮瓣等方式修復［2］，以上手術方式均存在一定局限性，主要集中在：術后影響患者自主生活；皮瓣受蒂部長度限制，無法修復指背遠端缺損；皮瓣不夠美觀，質地和受區(qū)有差異；皮瓣解剖結構變異較多等。2014年2月-2017年9月我院采用游離骨間背動脈穿支皮瓣修復15例手背側皮膚軟組織缺損，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男11例，女4例；年齡21～57歲，平均（36.4±3.7）歲。致傷原因：重物砸傷6例，利器削切傷5例，機器絞傷3例，慢性潰瘍1例；左手7例，右手8例；皮膚軟組織缺損部位：手指背側12例，腕背部3例。缺損面積：2.5cm×5.0cm～4.5cm×8.0 cm。本組12例為新鮮創(chuàng)面，其中6例嚴重污染，創(chuàng)面可見塑料織物碎屑、油污、泥沙等污物；2例慢性潰瘍和1例利器削切傷為陳舊性創(chuàng)面，入院時創(chuàng)面濕潤，可見膿性分泌物。12例新鮮損傷予急診手術，傷后至手術時間 1～8 h，平均（3.8±0.9）h；3 例陳舊性創(chuàng)面經(jīng)嚴格抗炎和多次換藥處理，分別治療6 d和7 d，待創(chuàng)面干燥、無膿性分泌物、基底部條件較好后，給予游離骨間背動脈穿支皮瓣修復。

1.2 治療方法

創(chuàng)面處理：12例新鮮創(chuàng)面，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下嚴格清理創(chuàng)面。合并有骨折和肌腱損傷者，給予Ⅰ期修復。3例陳舊性創(chuàng)面，先行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，針對性選擇敏感抗生素治療并嚴格創(chuàng)面換藥，待創(chuàng)面較干燥、無膿性分泌物、基底部條件較好后行手術治療，術中行擴創(chuàng)術，再次清理并擴大創(chuàng)面，直至創(chuàng)面邊緣無紅腫。解剖擬游離吻合的指固有動脈及掌背動脈、靜脈及神經(jīng)，標記備用。

皮瓣設計：屈肘90°，前臂旋前位。以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側連線為軸線，先用多普勒彩色超聲探查骨間背血管穿支血流分布情況，觀察有無栓塞或變異，并確定穿支位置，以穿支標記點為中心（或穿支標記點在設計皮瓣的中上1/3處），根據(jù)缺損創(chuàng)面大小和形狀，設計游離皮瓣，對指背跨手指的長條狀創(chuàng)面，可設計成多葉皮瓣。

皮瓣切取及修復：患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，患側上臂上電子氣壓止血帶，徹底清創(chuàng)后修整創(chuàng)面邊緣皮膚，充分止血。根據(jù)解剖特點，骨間背動脈走行于尺側腕伸肌與小指伸肌之間，小指伸肌腱的尺側即骨間背動脈主干，小指伸肌腱易于暴露并區(qū)分，術中牽動它可使小指背伸，故先切取皮瓣尺側緣，沿皮瓣尺側緣依次切開皮膚、皮下脂肪，至深筋膜淺層，暴露骨間背動脈在深筋膜淺層的穿出點，注意保護骨間背動脈主干及穿支，標記備用。在尺側緣部分游離皮瓣，以絲線標記并拉起皮瓣，顯露皮瓣下組織，切開并分離深筋膜至皮瓣穿支蒂部，沿穿支游離至骨間背動脈主干，標記備用。術中注意保留進入皮瓣的淺靜脈和皮神經(jīng)；從設計皮瓣橈側向下切開，沿穿支解剖至骨間背動脈主干；在皮瓣遠端結扎骨間背動脈，沿骨間背動脈逆行游離皮瓣，注意保護與其伴行的骨間背神經(jīng)及其分支。松開止血帶觀察皮瓣顏色及皮瓣邊緣滲血情況，確認皮瓣血運可靠后，保留合適長度的血管蒂，斷蒂并完整切取皮瓣。將皮瓣與受區(qū)周圍皮膚間斷縫合固定，在10倍顯微鏡下用10/0普理靈無損尼龍縫合線分別將骨間背動脈穿支及伴行靜脈與傷區(qū)指固有動脈或掌背動脈和指背靜脈、掌背靜脈端端吻合，選擇性地將皮瓣皮神經(jīng)與受區(qū)附近皮神經(jīng)或固有神經(jīng)外膜接合，觀察皮瓣顏色，確認皮瓣回流良好、皮瓣邊緣滲血活躍、放置皮片引流后，將皮瓣與受區(qū)皮膚對位縫合。

供區(qū)處理：術中筆者發(fā)現(xiàn)，對于缺損寬度小于3.5 cm的創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)可直接拉攏縫合；缺損寬度大于3.5 cm的創(chuàng)面，供區(qū)無法直接拉攏縫合，需行髂腹股溝全厚皮片移植覆蓋，術后供區(qū)加壓包扎。

術后處理：術后應用抗生素3～5 d，抗凝血、抗血管痙攣藥物應用并絕對臥床休息10 d，保暖，可行前臂手功能位石膏制動患肢。于術后14 d酌情拆線，定期隨訪。

2 結果

本組15例皮瓣均成活，1例術后10 d皮瓣遠端皮緣逐漸發(fā)黑壞死，行擴創(chuàng)和換藥治療后治愈。術后隨訪6～19個月，平均13.8個月，皮瓣無臃腫，顏色、質地接近手背側正常皮膚，根據(jù)2000年潘達德等［3］中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：優(yōu)12例，良3例。手指皮神經(jīng)接合后兩點辨別覺10～14 mm。4例髂腹股溝全厚皮瓣供區(qū)植皮2周后均獲得了良好愈合。隨訪所有患者，術后膚色、外形及感覺功能均恢復滿意。

3 討論

3.1 皮瓣設計的解剖學基礎

前臂骨間背動脈發(fā)自骨間總動脈，在前臂骨間膜上緣由前臂的前方穿至前臂的背側，穿旋后肌與拇長展肌之間下行，經(jīng)前臂淺、深兩層伸肌之間與骨間背神經(jīng)伴行，至前臂背側下部，向淺層行走以營養(yǎng)皮下組織及皮膚，與骨間掌側動脈的終末穿支吻合，參加腕背動脈網(wǎng)的組成；骨間背動脈在下行過程中，除發(fā)肌支供養(yǎng)前臂伸肌群血供外，還發(fā)出約7支皮支供養(yǎng)前臂背側皮膚［4］；皮瓣的靜脈為伴行靜脈，還有前臂頭靜脈和貴要靜脈的屬支等淺靜脈；分布至皮瓣區(qū)的感覺神經(jīng)為前臂背側皮神經(jīng)。皮瓣設計的關鍵點為尺骨莖突近端（5.5±1.1）cm處，為骨間背動脈在前臂遠端1/3處較粗穿支發(fā)出部位［5］，且穿支點較為恒定，可用作游離骨間背動脈穿支皮瓣血供來源，為該皮瓣的臨床應用提供了解剖學基礎。

3.2 手部皮膚軟組織缺損修復方式的選擇

隨著現(xiàn)代科技在日常生活中的普遍應用，手外傷發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，手外傷占創(chuàng)傷患者總數(shù)的26.8%，有1/3的患者需要通過皮膚移植來修復［6］。對于手背側創(chuàng)面修復，以往應用較多的治療方法是徹底清創(chuàng)后換藥或應用負壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面肉芽組織生長后，游離植皮。此方法手術次數(shù)多，治療周期較長，同時創(chuàng)面暴露時間也相對較長，易造成二次感染及深部組織壞死，術后創(chuàng)面易瘢痕攣縮，手部功能恢復差。

應用腹股溝帶蒂皮瓣修復創(chuàng)面［7］，此種手術方法相對簡單，皮瓣供血穩(wěn)定，易成活，可根據(jù)創(chuàng)面缺損情況，修復手部較大或不規(guī)則創(chuàng)面。但存在術后患肢固定困難，患肢長時間制動引起腕、肘關節(jié)僵硬等不適，及術后皮瓣臃腫、色素沉著、需行二次斷蒂手術、無神經(jīng)支配，感覺功能差等缺點。

掌背動脈皮瓣的優(yōu)缺點：游離切取皮瓣時，血管主干及穿支解剖層次表淺，皮瓣切取難度較低［8］；不損傷主干動脈，對患肢血供破壞少；屬局部區(qū)域性皮瓣，與受區(qū)質地顏色相近，相容性好；帶蒂轉移，血供穩(wěn)定，操作簡單。但因皮瓣蒂部旋轉點固定，有效供區(qū)受限，難以修復手指背側遠端創(chuàng)面；且掌背動脈變異較多，降低了其適用性范圍。

近年來周憲章等［9］報道了游離趾腓側皮瓣修復手指指腹創(chuàng)面，其優(yōu)點在于：皮瓣源于同源性皮膚，外觀較一致；可攜帶神經(jīng)血管骨骼指甲，Ⅰ期可恢復手指較復雜形狀的缺損。但皮瓣供受區(qū)不在同一肢體，對供區(qū)損傷較大，需產(chǎn)生第二供區(qū)用于趾供區(qū)的修復；術后趾供區(qū)抗摩擦能力及維持穩(wěn)定能力降低；且需全身麻醉，手術費用較高。

3.3 本術式的優(yōu)點及注意事項

游離骨間背動脈穿支皮瓣修復手背側創(chuàng)面主要優(yōu)點：⑴骨間背動脈走行穩(wěn)定，穿支位置恒定，動脈血管變異相對較少［10,11］，易于設計、尋找和切取。⑵骨間背動脈穿支血管口徑與手部血管口徑接近，適于端端吻合。⑶不損傷供區(qū)主干血管，穿支血管蒂較長，皮瓣設計靈活，可根據(jù)手部缺損情況設計成單穿支或多葉皮瓣，能夠有效修復手腕背部中小面積及手指背側皮膚軟組織缺損。⑷骨間背動脈解剖層次較清晰，對骨間背神經(jīng)損傷風險較小，皮瓣伴有前臂后側皮神經(jīng)，將創(chuàng)面皮神經(jīng)或固有神經(jīng)接合后，能恢復部分皮膚感覺。隨訪中所有患者修復部位感覺均得到不同程度恢復。⑸皮瓣顏色、質地與手背側皮膚接近，屬同源皮瓣，外觀顏色好，和傷區(qū)具有較高相似性。⑹受區(qū)和供區(qū)在同一肢體，操作相對簡單，手術可在一次臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下完成。⑺缺損寬度小于3.5 cm的創(chuàng)面，供區(qū)皮膚可以直接拉攏縫合。

手術注意事項：⑴皮瓣受區(qū)創(chuàng)面處理：對于新鮮創(chuàng)面，需徹底清創(chuàng)，保證皮瓣受區(qū)不受污染；陳舊性創(chuàng)面，需行嚴格抗炎和換藥治療，待創(chuàng)面條件較好后行皮瓣覆蓋，以利于皮瓣成活。⑵在深筋膜淺層游離切取皮瓣時，除穿支蒂部以外不帶深筋膜，不但可以減少皮瓣厚度，還可充分游離在深筋膜淺層走行至皮膚穿出點的穿支血管，可增加有效穿支血管蒂長度［12,13］。⑶術中盡量減少對血管蒂部的牽拉和扭轉，操作輕柔，避免引起血管痙攣及血管內膜損傷等，導致手術失敗。⑷吻合血管時要注意血管蒂方向，避免扭曲、打折，影響皮瓣血供；血管吻合后注意觀察皮瓣顏色及邊緣有無新鮮滲血；創(chuàng)面止血必須徹底，皮瓣與受區(qū)對位縫合前放置引流片，防止術后創(chuàng)面出血導致皮瓣下瘀血致回流障礙或血腫卡壓血管蒂部，引起手術失敗。⑸皮瓣設計和切取應超過皮膚缺損創(chuàng)面0.5 cm，避免皮瓣張力過大引起皮緣壞死。本組中1例術后10 d逐漸出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，可能與此有關。

有文獻報道前臂骨間背側動脈的血管變異［14,15］，主要有兩種情況：⑴前臂骨間背動脈在前臂中1/3缺如。⑵前臂骨間背動脈在腕部吻合支的缺如。在臨床上，我們并未遇到上述血管變異。我們在術前行彩色多普勒超聲或肌骨B超準確定位骨間背血管走行及穿支情況，如果存在第二種變異，在設計皮瓣穿支點時可適當改變穿支點位置，并不會影響皮瓣血供；如果明確是第一種血管變異情況，應放棄本皮瓣，改用其他皮瓣修復創(chuàng)面［16］。

總之，骨間背動脈穿支皮瓣顏色、質地與手背側皮膚接近，屬同源皮瓣，切取皮瓣不會影響上肢主干血管，對供區(qū)損傷較??；皮瓣設計靈活，可根據(jù)損傷情況選擇單穿支或多葉皮瓣，特別適用于修復手腕背部中小面積及手指背側的皮膚軟組織缺損；臨床應用過程中，需把握好本皮瓣的適應證，靈活運用。