肖艷麗，李代紅（天津市第一中心醫(yī)院輸血科，天津 300192）

目前腎臟移植手術(shù)已經(jīng)成為終末期腎臟疾?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要治療方法，成為提高ESRD患者存活率和提高生活質(zhì)量的重要手段。近年來，隨著等待移植患者數(shù)量、移植次數(shù)的增加，大約30%的等待移植的患者由于既往多次輸血史、反復(fù)妊娠、細(xì)菌或病毒感染、二次移植等其他高危因素，體內(nèi)預(yù)存有一定數(shù)量的供體特異性抗體（donor specific antibody，DSA），成為致敏受者［1］。追溯二次或多次腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)的主要原因，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前的致敏狀態(tài)嚴(yán)重影響移植腎的遠(yuǎn)期預(yù)后功能。根據(jù)移植前群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）的檢測(cè)結(jié)果，一般定義PRA＞10%為致敏，PRA＞50%為高致敏［2］。

高致敏受者移植前不僅要求嚴(yán)格的人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型，即避開所有預(yù)存抗HLA特異性抗體，而且容易發(fā)生移植術(shù)后體液性排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植物功能喪失［3-4］。尤其對(duì)于高致敏二次腎移植患者，保持術(shù)前DSA處于較低水平，為腎移植手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)配型嚴(yán)格并且低量PRA檢測(cè)結(jié)果的窗口時(shí)間，以減少排斥反應(yīng)發(fā)生，此時(shí)及時(shí)適當(dāng)有效的脫敏治療為致敏受者再次接受腎移植提供了可能性。脫敏治療聯(lián)合方案的實(shí)施能夠迅速清除循環(huán)體內(nèi)的預(yù)存DSA抗體，阻斷新生DSA抗體的形成，清除B淋巴細(xì)胞等，為移植順利進(jìn)行提供了前提，使患者移植物成活率大大增加。本文就臨床應(yīng)用的脫敏治療方法及在高致敏二次腎移植中的應(yīng)用綜述如下。

1 脫敏治療方法

1.1 血漿置換

1.1.1 作用機(jī)制：血漿置換通過分離裝置將全血引流出體外，將血液中的細(xì)胞等有形成分與含有免疫球蛋白或其他免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)的血漿分離，棄去含有致病物質(zhì)的血漿，并以新鮮血漿或置換液代替原有血漿對(duì)患者進(jìn)行回輸，從而達(dá)到清除循環(huán)抗體的目的。近年來出現(xiàn)一種新的血液凈化技術(shù)，即雙重濾過血漿置換，首先使用血漿分離器將血液紅細(xì)胞等有形成分與血漿分離，然后將有形成分和置換液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，其次過濾出來的血漿進(jìn)行第二次分離，濾出的白蛋白與血液有形成分一起回輸，丟棄含有大分子物質(zhì)的血漿。雙重濾過血漿置換可高選擇性的清除血液中的致敏抗體、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，降低PRA水平，除了具有單純血漿置換的優(yōu)點(diǎn)外，還能夠最大程度降低白蛋白的丟失，減少血漿置換并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。

1.1.2 腎移植中的應(yīng)用：Higgins等［6］英國(guó)學(xué)者關(guān)于腎移植患者雙重血漿置換治療的研究中，選取42例HLA配型不相容腎移植病例，其中治療前淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)呈陽(yáng)性的14例患者中8例轉(zhuǎn)為陰性，移植后隨訪1年，腎臟存活率為94%。國(guó)內(nèi)學(xué)者袁小鵬等［7］報(bào)道，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)陽(yáng)性的27例中，25例在血漿置換聯(lián)合靜脈注射用人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治療后轉(zhuǎn)為陰性，其抗HLAⅠ類抗體從治療前的77%下降至36%，抗HLAⅡ類抗體從治療前的52%降至37%，最終都進(jìn)行了腎移植。Zachary等［8］對(duì)49例體內(nèi)預(yù)存有DSA的患者進(jìn)行血漿置換聯(lián)合巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白（cytomegalovirus immunoglobulin，CMV-Ig）治療，脫敏治療結(jié)束后2個(gè)月進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)89%的患者預(yù)存DSA陰性。血漿置換療法只是單純的清除已有DSA，對(duì)于新生抗體的來源卻未能進(jìn)行有效攔截，在置換過程中還會(huì)造成血液中白蛋白或其他對(duì)人體有利成分的丟失，同時(shí)增加了新鮮血漿回輸?shù)牟焕绊憽５獫{置換作為最基礎(chǔ)的抗體清除方案已得到世界公認(rèn)，聯(lián)合其他脫敏治療方法能更好的防止抗體反彈。

1.2 免疫吸附

1.2.1 作用機(jī)制：利用抗原抗體反應(yīng)的高度特異性和專一性特點(diǎn)，將抗原或者抗體固定在特定的載體上，并和特殊材料一起制成吸附柱，當(dāng)流動(dòng)的血漿經(jīng)過吸附柱時(shí)，血漿中的抗體或者抗原可以被吸附柱吸附，這樣預(yù)存的DSA抗體就得以清除。與血漿置換相比，免疫吸附具有以下特點(diǎn)：① 減少血液中纖維蛋白原等有形成分的損傷；② 白蛋白和凝血因子基本不受影響；③ 感染傳染性疾病的概率降低，無凝血功能障礙。單次免疫吸附可降低IgG 水平達(dá) 80%［9］。

1.2.2 腎移植中的應(yīng)用：Belak等［10］的研究顯示，在對(duì)高致敏腎移植患者進(jìn)行脫敏治療時(shí)，使用了2.5個(gè)血漿體積的免疫吸附治療，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)預(yù)存87%的IgG抗體被清除，并且避免了血漿中嚴(yán)重丟失纖維蛋白原。Morath等［11］報(bào)告了19例應(yīng)用免疫吸附聯(lián)合利妥昔單抗進(jìn)行脫敏的經(jīng)驗(yàn)，9例患者的DSA中位平均熒光強(qiáng)度為149，其余10例致敏患者DSA中位平均熒光強(qiáng)度由脫敏前6 203降至891，移植后未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。

1.3 IVIG

1.3.1 作用機(jī)制：IVIG簡(jiǎn)稱靜丙，是從大量健康人群的血漿中分離提純而得到的多價(jià)抗體制品，具有IgG抗體的活性，具有廣譜抗細(xì)菌和抗病毒的作用。目前關(guān)于IVIG對(duì)免疫系統(tǒng)的作用機(jī)制很復(fù)雜，可能的機(jī)制包括以下幾個(gè)方面［12-13］：① 阻斷抗體與靶細(xì)胞的結(jié)合，與網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞上的Fc受體結(jié)合起封閉作用；② 反饋性減少抗體產(chǎn)生；③ 增強(qiáng)Th細(xì)胞的作用，起免疫調(diào)節(jié)作用，還可抑制B細(xì)胞產(chǎn)生和（或）使某些細(xì)胞因子產(chǎn)生降低；④ IVIG中含有大量抗個(gè)體基因型抗體，后者可抑制抗體生成，中和自身抗體；⑤ 中和抗原和毒素；⑥ 使循環(huán)免疫復(fù)合物變?yōu)椴豢扇芙舛妆磺宄?；?阻斷免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的活化，減少補(bǔ)體介導(dǎo)的損傷；⑧ 阻止血小板黏附于血管壁，降低血栓形成；⑨ 抑制白細(xì)胞介素-1的生成，起退熱作用，且可使患者過高的腫瘤壞死因子降低，γ-干擾素降低；⑩ 增加中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬、殺菌功能。

1.3.2 腎移植中的應(yīng)用：Aknlin等［14］通過比較血漿置換加大劑量或者小劑量IVIG進(jìn)行脫敏治療的效果發(fā)現(xiàn)，兩者均可有效降低高致敏患者的PRA，從而成功進(jìn)行腎移植。Jordan等［15］進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，選自101例ESRD患者，PRA檢測(cè)值均在50%以上，接受大劑量IVIG治療后與對(duì)照組相比，PRA水平明顯下降，腎移植成功率顯著增加。研究顯示，給予高致敏患者IVIG治療和安慰劑治療，與安慰劑相比，IVlG治療組顯著降低了患者PRA抗體水平，腎移植率明顯增加，移植物存活率IVlG治療組為80%，安慰劑組為75%［15］。目前單獨(dú)應(yīng)用IVIG一種脫敏方法進(jìn)行治療可能會(huì)引發(fā)HLA抗體水平反彈［16］，大多數(shù)脫敏聯(lián)合方案中均包含有 IVIG與血漿置換或免疫吸附的組合。Stegall等［17］對(duì)此進(jìn)行了一項(xiàng)研究，以61例PRA檢測(cè)值較高和淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)陽(yáng)性的ESRD患者為研究對(duì)象，按治療方案不同分為三組，第一組13例進(jìn)行大劑量IVIG治療，第二組32例選擇低劑量IVIG +血漿置換+利妥昔單抗治療，第三組16例選擇低劑量IVIG +血漿置換+利妥昔單抗+術(shù)前抗胸腺細(xì)胞球蛋白 （antithymocyte globulin，ATG）誘導(dǎo)+術(shù)后供者特異性抗體監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，第一組患者補(bǔ)體依賴的微量細(xì)胞毒試驗(yàn)38%轉(zhuǎn)陰，術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率80%，第二組術(shù)后監(jiān)測(cè)有84%的患者微量細(xì)胞毒試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，排斥反應(yīng)發(fā)生率37%，第三組有8%的患者試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，29%發(fā)生術(shù)后排斥反應(yīng)。由此可見低劑量IVIG聯(lián)合血漿置換、利妥昔單抗、術(shù)前ATG誘導(dǎo)和術(shù)后DSA監(jiān)測(cè)，可有效降低移植受者術(shù)前的高敏狀態(tài)，且術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低。

1.4 利妥昔單抗：利妥昔單抗是一種應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的以表面帶有CD20陽(yáng)性分子為特征的B細(xì)胞為靶細(xì)胞的單克隆抗體，最早應(yīng)用于治療CD20陽(yáng)性的惡性淋巴瘤和自身免疫系統(tǒng)疾病。近年來，隨著利妥昔單抗的深入研究，其臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，例如在腎移植領(lǐng)域也取得了良好的效果。

1.4.1 作用機(jī)制：CD20分子作為B淋巴細(xì)胞表面特異的族分化抗原，主要在成熟的B細(xì)胞和B細(xì)胞來源的腫瘤細(xì)胞上表達(dá)，在原始的B細(xì)胞和漿細(xì)胞上幾乎不表達(dá)［18］。利妥昔單抗是CD20分子的抗體，關(guān)于抗CD20單抗清除B細(xì)胞的可能機(jī)制包括：① 抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用：利妥昔單抗的Fc段與效益細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、單核細(xì)胞）上的受體結(jié)合，激活B細(xì)胞溶解［19］；② 補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用，C1片段與利妥昔單抗的Fc段結(jié)合，激活補(bǔ)體成分，最后產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物，導(dǎo)致細(xì)胞溶解；③ 促進(jìn)CD20陽(yáng)性B細(xì)胞凋亡。由于抗體是B細(xì)胞分泌所得，利妥昔單抗除了可以殺傷B細(xì)胞，自然也可以減少B細(xì)胞分泌的抗體，從而治療某些疾?。?0］。因此，利妥昔單抗對(duì)B細(xì)胞有高效的殺傷能力，使循環(huán)中的B淋巴細(xì)胞得到快速永久的清除。

1.4.2 腎移植中的應(yīng)用：利妥昔單抗可以靶向性與B淋巴細(xì)胞結(jié)合而抑制其增殖，導(dǎo)致細(xì)胞溶解，或者誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡。有研究指出針對(duì)ABO血型非同型的腎移植脫敏方案選擇利妥昔單抗聯(lián)合雙重血漿置換，將試驗(yàn)對(duì)象分為利妥昔單抗組（A組）和對(duì)照組（B組），2年后檢測(cè)CD19陽(yáng)性的細(xì)胞百分比，A組為2.35%，B組為11.6% （P＝0.002），新發(fā)DSA抗體的生成減少分別為1.7%和18.1%（P＝0.029），排斥反應(yīng)分別為2.5%和28.9% （P＝0.0001）［21］。Fuchinoue等［22］從2002年起選取50例ABO血型不相容的腎移植案例，同時(shí)給與利妥昔單抗術(shù)前應(yīng)用，隨訪5年，記錄顯示移植物100%存活，同時(shí)受者存活率達(dá)到100%，可見利妥昔單抗的應(yīng)用價(jià)值。有關(guān)報(bào)道證實(shí)，移植術(shù)前應(yīng)用利妥昔單抗外加IVIG能有效降低高致敏患者的DSA，大大提高移植腎的存活率［23］。Faguer等［24］發(fā)現(xiàn)，使用利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換治療后，半數(shù)受者的DSA消失或減少，術(shù)后移植腎存活率為75%。國(guó)外關(guān)于利妥昔單抗等的報(bào)道，更傾向于選擇其滿意的脫敏治療效果，然而最重要的一點(diǎn)就是有效預(yù)防HLA錯(cuò)配移植后新生供者特異性抗體的產(chǎn)生［25］。部分學(xué)者認(rèn)為B淋巴細(xì)胞的不斷減少會(huì)降低移植患者的免疫機(jī)能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)利妥昔單抗的應(yīng)用存有顧慮，但目前多數(shù)研究的結(jié)果認(rèn)為，術(shù)前感染預(yù)防措施的干預(yù)，使患者感染性疾病發(fā)病率并沒有顯著升高［26］。

1.5 硼替佐米

1.5.1 作用機(jī)制：硼替佐米作為一種新型高選擇性蛋白酶體抑制劑，可迅速消除體內(nèi)的成熟漿細(xì)胞，從而有效降低致敏受者血清DSA水平，提高移植物成活率，并減少移植術(shù)后新生DSA生成率，降低排斥反應(yīng)發(fā)生率。它在脫敏治療中的作用機(jī)制主要包括：① 通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞自發(fā)凋亡，降低細(xì)胞內(nèi)蛋白酶體對(duì)特異蛋白質(zhì)的降解作用，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中非折疊蛋白的積累，激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)［27-29］；② 抑制核因子（nuclear factor-κB，NF-κB）的激活，這是其抑制體液免疫的核心步驟，因?yàn)槲闯墒霣細(xì)胞和成熟的漿細(xì)胞的基因表達(dá)都需要NF-κB，蛋白酶體抑制劑抑制NF-κB的經(jīng)典激活途徑和非經(jīng)典激活途徑［30］；③ 抑制細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白（例如細(xì)胞周期蛋白和細(xì)胞周期蛋白依賴激酶）的降解，從而導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞凋亡［31］。另外，硼替佐米還可減少主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類分子的表達(dá)，從而抑制抗原提呈細(xì)胞作用的功能［32］。

1.5.2 在腎移植中的應(yīng)用：國(guó)內(nèi)學(xué)者杜馨等［33］報(bào)道，術(shù)前13、10、6 d應(yīng)用硼替佐米（1.3 mg/m2）脫敏治療，隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者肌酐值、血尿素氮有所下降，患者DSA水平明顯降低，且未檢測(cè)到新生DSA。許多研究證實(shí)將DSA監(jiān)測(cè)作為硼替佐米治療患者的長(zhǎng)期隨訪的指標(biāo)［34-35］。針對(duì)高致敏二次腎移植患者術(shù)前清除DSA的脫敏治療推薦選擇包括硼替佐米在內(nèi)的綜合治療方案，能大大提高移植物成活率。Guthoof等［36］學(xué)者報(bào)道如果只是使用硼替佐米單一治療藥物脫敏，并不能持續(xù)性降低抗HLA抗體。Woodle等［37］和Jeong等［38］的研究指出，應(yīng)用2個(gè)或者以上的循環(huán)，硼替佐米應(yīng)用于脫敏治療可以有效降低致敏受者血清抗體水平，提高移植率，并減少移植術(shù)后新生DSA生成率和排斥反應(yīng)發(fā)生率。另有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用硼替佐米單一藥物脫敏治療，10例高致敏活體腎移植患者抗體中位平均熒光強(qiáng)度降低了1 916，但PRA水平的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［39］。

2 總 結(jié)

二次腎移植或多次腎移植患者絕大部分體內(nèi)存在DSA，這樣更易發(fā)生急性排斥反應(yīng)，因而面臨的免疫風(fēng)險(xiǎn)因素也不斷增加。近年來，脫敏治療臨床應(yīng)用的主要原理是清除循環(huán)中的預(yù)存抗體、阻斷新生抗體的生成、減少靶器官的損害等，其研究也在不斷擴(kuò)大，例如新生藥物單克隆抗體Tocilizumab和Eculizumab的使用，使脫敏治療的研究取得了更大的進(jìn)步［40］。約翰霍普金斯大學(xué)的研究從美國(guó)多個(gè)移植中心選擇1997—2011年的腎移植患者，采取脫敏治療和透析治療兩組方案，對(duì)比得出，脫敏聯(lián)合治療HLA不相容的活體供者腎移植后，不同致敏水平的患者移植術(shù)后具有可觀的生存獲益［41］?，F(xiàn)階段基于脫敏治療的研究，雖然結(jié)果可觀，但許多相關(guān)的報(bào)道，都是小范圍的臨床試驗(yàn)，研究時(shí)期具有時(shí)間局限性，而且脫敏方案的選擇并無國(guó)內(nèi)或國(guó)際統(tǒng)一的實(shí)施方針或指南，只是依賴臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于脫敏治療能否給患者帶來長(zhǎng)期的生存獲益依然存在爭(zhēng)議［42］。如何避免新生藥物帶來的不良反應(yīng)以及不良反應(yīng)的預(yù)防措施等，都需要進(jìn)行長(zhǎng)期的大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，這些對(duì)于進(jìn)一步完善和規(guī)范脫敏治療至關(guān)重要。