李全海

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療中心，浙江 杭州 310000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)至2017年我國女性乳腺癌每年新增病例約21萬，發(fā)病率最高年齡為42歲，女性乳腺癌發(fā)病平均年齡比西方國家提早了10年。乳腺癌成為威脅女性健康的最大的疾病，腫瘤登記年報(bào)顯示，我國乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第一位，高達(dá)43/10萬（每10萬人中有43位乳腺癌患者），每年新增病例約21萬，死亡率近10/10萬（每10萬人中有10位乳腺癌患者死亡）。中國乳腺癌發(fā)病率的增速是全球平均增速的兩倍，在全世界排第一。乳腺癌的治療方式包括：放化療、手術(shù)治療和內(nèi)分泌治療。本文將詳細(xì)描述作為當(dāng)前治療腫瘤的三大手段之一的放射治療針對于乳腺癌有哪些適應(yīng)癥。

1 乳腺癌放射治療的適應(yīng)癥分析

1.1 乳腺癌保乳術(shù)后的放射治療適應(yīng)癥

（1）浸潤性乳腺癌腫塊切除術(shù)并腋窩手術(shù)分期，腋窩淋巴結(jié)大于等于4個(gè)陽性；放療靶區(qū)包括：全乳房±瘤床補(bǔ)量，并鎖骨上下區(qū)、內(nèi)乳區(qū)和腋窩床風(fēng)險(xiǎn)部位。

（2）浸潤性乳腺癌腫塊切除術(shù)并腋窩手術(shù)分期，腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性；放療靶區(qū)包括：全乳房±瘤床補(bǔ)量，強(qiáng)烈推薦對鎖骨上區(qū)、鎖骨下去、內(nèi)乳區(qū)和腋窩床風(fēng)險(xiǎn)部位。

（3）浸潤性乳腺癌腫塊切除術(shù)并腋窩手術(shù)分期，腋窩淋巴結(jié)陰性；放療靶區(qū)包括：全乳房±瘤床補(bǔ)量；靶區(qū)淋巴結(jié)推薦照射，指征：病變在中央?yún)^(qū)/內(nèi)象限或腫塊＞2 cm患者合并高危因素（年輕或廣泛LVI）。LVI:淋巴血管浸潤

（4）乳腺導(dǎo)管原位癌單純腫塊切除術(shù)不含腋窩淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后放療靶區(qū)包括：全乳房合并/不合并瘤床補(bǔ)量。乳腺癌保乳術(shù)后均需全乳照射。年齡≥70歲，T1N0,ER+,接受內(nèi)分泌治療者，可免于術(shù)后放療。（TINO:早期乳腺癌ER+:雌激素受體）

1.2 乳腺癌仿根治術(shù)后的放射治療適應(yīng)癥

（1）乳房全切并腋窩手術(shù)分期±重建，腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個(gè)；放療靶區(qū)包括：胸壁+鎖骨上下區(qū)、內(nèi)乳區(qū)及腋窩床風(fēng)險(xiǎn)部位。

（2）乳房全切并腋窩手術(shù)分期±重建，腋窩淋巴結(jié)陽性1～3個(gè)；

強(qiáng)烈推薦放療靶區(qū)包括：胸壁+鎖骨上下區(qū)、內(nèi)乳區(qū)及腋窩床風(fēng)險(xiǎn)部位。

（3）乳房全切并腋窩手術(shù)分期±重建，腋窩淋巴結(jié)陰性并原發(fā)腫瘤＞5 cm；放療靶區(qū)包括：胸壁±鎖骨上區(qū)±鎖骨下區(qū)±內(nèi)乳區(qū)及腋窩床風(fēng)險(xiǎn)部位。

（4）乳房全切并腋窩手術(shù)分期±重建，切緣陽性，首選重切直至切緣陰性；如不宜重切，建議放療靶區(qū)包括：胸壁±鎖骨上區(qū)±鎖骨下區(qū)±內(nèi)乳區(qū)及腋窩床風(fēng)險(xiǎn)部位。

（5）乳房全切并腋窩手術(shù)分期±重建，腋窩淋巴結(jié)陰性并原發(fā)腫瘤≤5 cm陰性切緣＜1 mm；放療靶區(qū)包括：胸壁±區(qū)域淋巴結(jié)。

（6）乳房全切并腋窩手術(shù)分期±重建，腋窩淋巴結(jié)陰性并原發(fā)腫瘤≤5 cm陰性切緣≥1 mm；可不做放療。

乳腺癌術(shù)后放療靶區(qū)確定的建議條件：

胸壁照射：腋窩淋巴結(jié)≥4個(gè)；原發(fā)性腫瘤≥5 cm；腫瘤累及皮膚或胸壁或胸肌。

鎖骨上下區(qū)照射：腋窩淋巴結(jié)≥4個(gè)；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)并原發(fā)腫瘤位于中央?yún)^(qū)域或內(nèi)象限。

腋窩照射：腋窩淋巴結(jié)≥4個(gè)并包膜外侵犯+腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)≤6個(gè)未按LI、LII、LIII標(biāo)記。

局部區(qū)域照射的相對指征：根據(jù)腫瘤臨床病理學(xué)和生物學(xué)行為綜合考慮。

1.3 早期乳腺癌的術(shù)中放射治療適應(yīng)癥

乳腺癌手術(shù)方式的發(fā)展經(jīng)歷了Halsted根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳根治術(shù)等階段。早期乳腺癌的保乳手術(shù)已經(jīng)成為目前乳腺外科的常用手術(shù)方式。

放射治療是大部分早期乳腺癌保乳患者綜合治療的組成部分?？煞譃槌Ｒ?guī)外照射（EBRT）和術(shù)中放療(IORT)。

常規(guī)外照射（EBRT）：手術(shù)后，輔助化療后進(jìn)行，一般手術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)開始，放射治療時(shí)間為1個(gè)月左右。

術(shù)中放療(IORT)：手術(shù)中進(jìn)行，時(shí)間約為30分鐘左右。

IORT相對于EBRT有著治療時(shí)間短、術(shù)中直接單次照射、正常組織受量低且放射治療副反應(yīng)較輕等優(yōu)點(diǎn)。并且從生物學(xué)角度乳腺癌有著更低的α/β比，對IORT的敏感性更高。IORT可直接作用于腫瘤的微環(huán)境，阻斷由于組織滲出液導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞侵襲和增殖。

1.4 單純?nèi)榉壳谐g(shù)

單純?nèi)榉壳谐g(shù)的適應(yīng)癥為：原位乳癌患者；微小癌或濕疹樣乳腺癌灶只存在于于乳頭位置的患者；年紀(jì)大、體弱、情況比較差的不適合進(jìn)行根治術(shù)的患者，一般可以通過單純?nèi)榉壳谐g(shù)進(jìn)行治療，如有必要可以進(jìn)行術(shù)后放射治療；局部晚期病灶，這是綜合治療的重要內(nèi)容，可以進(jìn)行單純的乳房切除手術(shù)。

1.5 乳房部分切除術(shù)

乳房部分切除術(shù)的這種方法可以在早期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，腫瘤直徑不能超過4 cm，與皮膚、胸肌等沒有粘連。腋窩能夠摸到孤立的腫大淋巴結(jié)，但是與胸壁、腋部的血管、神經(jīng)束等沒有粘連。此外乳房需要足夠大，手術(shù)之后能夠獲得的乳房外型比較滿意。

1.6 乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后的放射治療適應(yīng)癥

晚期乳腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，放射治療是最重要的治療方式之一。包括腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移等。

很多乳腺癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，經(jīng)過包括放射治療在內(nèi)的恰當(dāng)治療后仍可以生存多年，不可輕易放棄。

2 乳腺癌的放射治療禁忌癥與注意事項(xiàng)

2.1 放射治療的禁忌癥

保乳術(shù)的相對禁忌證：腫瘤的最大直徑要大于4 cm，同一象限中需要有兩個(gè)或兩個(gè)以上的腫塊，腫塊處于乳房中間位置，乳房體積太大或太小。有血管膠原性疾病病史者。

保乳術(shù)的絕對禁忌證：兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)腫塊嗎沒有處于同一象限中，存在彌漫性微小鈣化，腋窩淋巴結(jié)多發(fā)性轉(zhuǎn)移，融合成團(tuán)，病理證明發(fā)現(xiàn)有廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分，切除不干凈的患者、妊娠患者。

2.2 注意事項(xiàng)

早期乳腺癌保乳術(shù)之后在進(jìn)行放射治療時(shí)，皮膚上不需要有添加物，改良根治術(shù)之后、局部晚期乳腺癌患者進(jìn)行乳腺照射、胸壁時(shí)，皮膚上是需要加填充物的。對患者鎖骨、乳腺、胸壁照射時(shí)，需要采取有效的措施防止兩野鄰接處出現(xiàn)重疊情況。放射并發(fā)癥主要涉及皮膚損傷與皮下組織纖維化、乳房纖維化、放射性肺炎、肋骨骨折。

3 結(jié) 語

總之，乳腺癌是當(dāng)前社會的重大公共衛(wèi)生問題，對人體危害是極大的，因此必須要提高重視程度，科學(xué)的預(yù)防疾病，及時(shí)治療，避免患者身體受到更大的傷害。乳腺癌患者在日常生活、治療中，要注意飲食問題，避免接觸不必要的放射線，對于接觸這種放射性的人員要保護(hù)好自己，定期做好檢查，保證病情及時(shí)被發(fā)現(xiàn)、被治療。