中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)

上腹部多器官移植是指腹腔內(nèi)3個(gè)或3個(gè)以上在消化道或者血管解剖方面相互關(guān)聯(lián)的臟器，以整塊器官簇方式移植，移植的多器官作為一個(gè)整體擁有共同的動(dòng)脈血供和靜脈血流通道，具有器官功能替代全面和保持移植器官間正常解剖生理結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)［1-2］。本章主要闡述國(guó)內(nèi)施行最多、最常用的上腹部多器官移植——肝胰十二指腸移植，主要適應(yīng)證為終末期肝病合并糖尿病需行器官移植者。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 護(hù)理評(píng)估

1.1.1 健康史：詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面評(píng)估身體狀況，現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過(guò)敏史。了解近期血糖記錄、胰島素用法及血糖控制情況、尿量情況、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等。

1.1.2 癥狀和體征：詢問(wèn)是否有嘔血便血，查體是否有皮膚鞏膜黃染、皮下出血點(diǎn)、腹水、下肢水腫、肝大、脾大。雙肺呼吸音是否清，有無(wú)咳嗽咳痰發(fā)熱。

1.1.3 輔助檢查：完善心、肺、腎及內(nèi)分泌功能評(píng)估，評(píng)估血管、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)等并發(fā)癥情況。行肝臟CTA檢查、超聲檢查，腫瘤患者還必須行PET-CT排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：了解肝腎功能、電解質(zhì)水平、出凝血功能、血糖情況、糖化血紅蛋白、胰島功能及腫瘤指標(biāo)等。

1.1.5 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估是否營(yíng)養(yǎng)不足、有無(wú)深靜脈血栓、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓力性損傷及呼吸道清理無(wú)效、知識(shí)缺乏等情況。

1.1.6 社會(huì)心理評(píng)估：評(píng)估患者及家屬對(duì)多器官移植手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解程度及其心理適應(yīng)能力。評(píng)估家庭經(jīng)濟(jì)情況及承受能力，支持程度，是否安排好照顧者人選［3］。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 病情觀察：精神狀態(tài)、食欲情況；皮膚、鞏膜黃疸情況；生命體征；有無(wú)肝區(qū)疼痛、脾亢；大小便顏色；有無(wú)視力模糊；有無(wú)牙齦出血、腹水、下肢水腫；另需記錄好空腹及三餐后血糖、胰島素用法及用量。有腹水者每天記錄腹圍。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：為預(yù)防肺部感染，鼓勵(lì)多下床活動(dòng)。指導(dǎo)深呼吸功能鍛煉和有效咳嗽；有吸煙習(xí)慣者應(yīng)在手術(shù)前1 ～ 2周禁煙；指導(dǎo)每天都應(yīng)有足夠的運(yùn)動(dòng)量，有利于控制血糖及促進(jìn)肢體血液循環(huán)，但應(yīng)注意有眼底病變視力下降者，運(yùn)動(dòng)時(shí)要有家屬陪伴，及時(shí)給予跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。指導(dǎo)患者避免勞累，以散步為主，在病情加重時(shí)臥床休息，勤做床上翻身，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，保證充足的睡眠。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備：最好于術(shù)前3 d開(kāi)始低渣飲食，術(shù)前2 d改為流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d 20 : 00即開(kāi)始禁食，或者術(shù)前1 d晚上服用瀉藥，術(shù)前12 h禁食，4 ～ 6 h禁水。如果急診手術(shù)無(wú)法如前準(zhǔn)備時(shí)，必須用0.9%生理鹽水清潔灌腸。告知患者術(shù)后留置的管道，指導(dǎo)患者模擬練習(xí)床上翻身，練習(xí)床上大小便。術(shù)前還應(yīng)清潔全身皮膚，修剪指甲，穿病號(hào)服，佩戴手腕帶。除去眼鏡、首飾等其他物品。女性患者應(yīng)確認(rèn)不在月經(jīng)期。營(yíng)養(yǎng)方面，除了控制血糖，還要注意蛋白質(zhì)的攝入保證機(jī)體的能量供給。指導(dǎo)患者在未確定手術(shù)時(shí)間時(shí)應(yīng)糖尿病低脂優(yōu)質(zhì)蛋白高維生素飲食；遵醫(yī)囑補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子（血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿）等改善凝血功能；定期復(fù)查肝功能、凝血四項(xiàng)、血氨（肝硬化患者），預(yù)防肝昏迷；保護(hù)腎功能，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。乙肝患者需規(guī)律性服用抗乙肝病毒藥物及護(hù)肝藥物治療。

1.2.4 心理指導(dǎo)：上腹部多器官移植的患者為終末期肝病伴糖尿病，通?；疾r(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)的預(yù)期值高。但多器官移植手術(shù)是器官移植領(lǐng)域技術(shù)最尖端、難度系數(shù)最大的一項(xiàng)技術(shù)，較單一器官移植風(fēng)險(xiǎn)大，在等待期間還應(yīng)加強(qiáng)心理指導(dǎo)，給患者及家屬足夠時(shí)間從心理上接受手術(shù)。向患者及家屬講解有關(guān)手術(shù)的術(shù)前術(shù)后知識(shí)，增進(jìn)患者對(duì)疾病和手術(shù)的了解，消除緊張焦慮情緒，增強(qiáng)治病信心，以良好心理狀態(tài)接受手術(shù)［4-5］。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估：評(píng)估精神狀態(tài)、生命體征、中心靜脈壓、經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度、有無(wú)咳嗽咳痰、呼吸音是否清、有無(wú)肛門排氣、有無(wú)腹脹腹痛、引流管是否接負(fù)壓、引流情況、尿量、大小便及睡眠情況。肢體活動(dòng)情況、床上翻身情況。另外還需評(píng)估用藥情況，是否有特殊藥物限速靜脈泵入，口服藥給藥途徑是管飼還是空腸營(yíng)養(yǎng)管注入，了解藥物作用及副作用［1-2，6］。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 病情觀察：術(shù)后常規(guī)觀察神志、精神狀態(tài)，大小便情況，有無(wú)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等不適。觀察血糖變化，監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、觀察每小時(shí)出入量。記錄引流液的量、顏色及性狀［7］。

2.2.2 管道護(hù)理: 標(biāo)明各種引流管的名稱，了解各種管道引流為何種液體，排放有序固定于床邊。要確保其固定、通暢、無(wú)菌，另外要做好觀察和記錄。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)引流量，觀察各種引流液的性狀，預(yù)防導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管。通常術(shù)后初期1 ～ 7 d，通過(guò)每天監(jiān)測(cè)移植胰腺周圍引流液淀粉酶指標(biāo)，以此判斷胰腺的血供及活力。

2.2.3 用藥護(hù)理：術(shù)后一般會(huì)使用抗凝藥物、護(hù)肝藥物、乙肝免疫球蛋白、白蛋白及免疫抑制劑等，術(shù)后有的患者會(huì)使用一段時(shí)間胰島素，醫(yī)生根據(jù)病情給予個(gè)體化用藥。臨床上我們要密切觀察藥物副作用，按照藥物說(shuō)明書(shū)要求使用藥物。必須遵醫(yī)囑按時(shí)服用免疫抑制劑。免疫抑制劑一般為每天2次，最佳間隔時(shí)間12 h，不能少于8 h，時(shí)間點(diǎn)的變動(dòng)范圍不超過(guò)30 min。一般在空腹，即進(jìn)食前1 h或者進(jìn)食后2 h服用免疫抑制劑。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.2.4.1 出血：術(shù)后早期出血多由于血管吻合口漏，多為腹腔出血，如果腹腔引流管持續(xù)引出鮮紅色液體≥100 ml/h或24 h≥300 ml需警惕腹腔活動(dòng)性出血。當(dāng)引流液顏色由暗紅轉(zhuǎn)至鮮紅，患者出現(xiàn)心慌、氣短、煩躁等癥狀并有生命體征改變時(shí)，提示出血量大，需緊急處理抗休克治療并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。密切觀察生命體征,保持各引流管的通暢、固定，觀察并記錄各引流液的顏色、性質(zhì)及量。注意患者神志意識(shí)變化。

2.2.4.2 感染：上腹部多器官移植患者術(shù)前有多年糖尿病史，自身抵抗力差，且移植后服用免疫抑制劑，易引起局部或全身的感染。護(hù)理上加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作，做好防護(hù)隔離，減少侵入性操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及翻身叩背排痰，保持病床及患者口腔、皮膚的清潔，限制探陪人數(shù)。

2.2.4.3 移植胰腺炎：因術(shù)中移植胰腺的缺血/再灌注損傷、冷保存損傷，以及胰液反流等因素易引起移植胰腺胰腺炎。胰腺炎的發(fā)生可釋放大量的炎癥因子，損傷胰腺組織，抑制胰腺功能的恢復(fù)，重者可危及患者生命。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹肌緊張，體溫高，血清淀粉酶檢測(cè)升高。護(hù)理上觀察患者腹部體征，有無(wú)壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有無(wú)惡心嘔吐，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶情況。遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌的藥物。

2.2.4.4 移植胰腺血管栓塞：因糖尿病患者術(shù)前血液多呈高凝、高黏滯狀，移植胰腺血流偏慢，術(shù)后易發(fā)生血栓，可影響胰腺組織的血液循環(huán)，導(dǎo)致胰腺組織的缺血壞死。影響胰腺功能的恢復(fù)。臨床表現(xiàn)為血糖驟然升高，血清淀粉酶升高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，移植胰腺腫脹［8］。護(hù)理上密切監(jiān)測(cè)有無(wú)血液易凝的征象，比如抽血化驗(yàn)時(shí)血液在試管中出現(xiàn)血凝塊，配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)出凝血常規(guī)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，用藥過(guò)程中提防抗凝過(guò)快引起出血。注意生命體征變化。

2.2.4.5 腸瘺：如果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、引流管引出渾濁液體，警惕腸瘺的可能。護(hù)理上應(yīng)注意觀察腹部引流管引流情況，如果腹腔引流液反常增多，顏色混濁，出現(xiàn)膿性、糞渣樣改變時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生。觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等癥狀。檢查腹部引流管引流液淀粉酶、膽紅素及口服亞甲藍(lán)后觀察腹部引流液顏色。發(fā)生瘺易引發(fā)腹腔感染，注意生命體征及血象監(jiān)測(cè)，注意預(yù)防感染性休克。遵醫(yī)囑使用抗菌藥物及生長(zhǎng)抑素。注意維持水、電解質(zhì)平衡，予營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)全身抗感染治療。如不能有效引流腹腔內(nèi)的消化液，有可能行剖腹探查，腹腔引流術(shù)，配合做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2.4.6 排斥反應(yīng)及移植物抗宿主?。号R床上改良上腹部多器官移植與單純肝移植比較，保留原胰腺，移植了肝臟、胰腺及十二指腸，肝臟長(zhǎng)期以來(lái)都被認(rèn)為是免疫特惠器官，排斥發(fā)生率較其他實(shí)質(zhì)性臟器低，還可減少其他同時(shí)移植器官的排斥反應(yīng)，這被認(rèn)為是免疫保護(hù)作用［9］。但器官簇中的胰腺及十二指腸帶有更多的供體淋巴細(xì)胞，增加了移植物抗宿主?。╣raft versus-host disease，GVHD）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因而上腹部多器官移植供受者之間的免疫狀態(tài)更為復(fù)雜，術(shù)后要密切觀察有無(wú)急性排斥反應(yīng)及GVHD的發(fā)生。臨床上上腹部多器官移植出現(xiàn)排斥反應(yīng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、精神疲倦、乏力、黃疸、陶土樣便或大便顏色變白、肝功能異常、胰腺內(nèi)外分泌功能障礙，血糖高，若術(shù)中留置胰管（現(xiàn)臨床上很少留置），引流液的淀粉酶測(cè)定低于正常。另外GVHD的典型表現(xiàn)為:移植術(shù)后2 ～ 8周出現(xiàn)高熱、皮疹、腹瀉、全血細(xì)胞減少,但缺乏特異性,需與感染、排斥反應(yīng)、藥疹鑒別。護(hù)理上加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，重視患者主訴，注意有無(wú)發(fā)熱、移植區(qū)疼痛、血淀粉酶值早期升高后下降等排斥反應(yīng)的征象。監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)注意體溫、監(jiān)測(cè)胰腺內(nèi)、外分泌功能即血糖、C 肽、胰島素、血、尿淀粉酶等結(jié)果。監(jiān)測(cè)腹腔引流液淀粉酶。密切觀察腸鳴音情況，進(jìn)食后腹部體征等。

3 健康指導(dǎo)

3.1 飲食宣教：多器官移植術(shù)因術(shù)中行腸吻合，術(shù)后胃腸減壓時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑及術(shù)前長(zhǎng)期的糖尿病均導(dǎo)致傷口愈合慢。為避免消化道瘺，預(yù)防胰腺炎及消化道出血，禁食時(shí)間較長(zhǎng)，告知患者禁食的重要性，取得理解配合。胃腸減壓期間，如留置空腸營(yíng)養(yǎng)管則由空腸營(yíng)養(yǎng)管注入藥物并予營(yíng)養(yǎng)液泵入。進(jìn)食的具體時(shí)間由醫(yī)生在拔除胃管后根據(jù)患者情況決定。進(jìn)食后，空腸營(yíng)養(yǎng)管予夾閉。飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到軟飯、普通飲食。遵循少油少鹽少糖、不吃煎炸腌制品的健康飲食。忌大補(bǔ)及提高免疫力的食材，如人參、花旗參、蜂王漿等。不吃影響免疫抑制劑代謝的食物柚子。

3.2 運(yùn)動(dòng)宣教：為防止腹腔粘連及腸梗阻，多器官移植術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練必須早期有序的進(jìn)行。術(shù)后初期（1～7 d），進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)咳嗽咳痰。臥床期間，勤作床上翻身，有助于傷口引流液的引流及盡快恢復(fù)胃腸功能，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的皮膚壓瘡。指導(dǎo)肢體活動(dòng)及抓握訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)，也為盡早下床活動(dòng)做好準(zhǔn)備。術(shù)后第二天協(xié)助患者從床上坐起，第三天指導(dǎo)患者緩慢移動(dòng)至床沿，以無(wú)自覺(jué)頭暈、氣促、乏力為宜，然后雙足著地緩慢站立，雙手扶著椅背，無(wú)眩暈感后開(kāi)始原地踏步，每天訓(xùn)練1 ～ 2次，視身體情況增加頻次。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。

3.3 服用免疫抑制劑：指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用抗排斥藥。每天在規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)服用免疫抑制劑，時(shí)間點(diǎn)的變動(dòng)范圍不應(yīng)超過(guò)30 min。如果出現(xiàn)服藥推遲的情況，立即補(bǔ)服后，下次的服藥時(shí)間要與其間隔至少8 h。一旦出現(xiàn)漏服，應(yīng)立即與移植中心聯(lián)系，必要時(shí)檢測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度。當(dāng)服藥后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等情況，應(yīng)正確記錄其次數(shù)、量和性質(zhì)，并及時(shí)詢問(wèn)移植醫(yī)生。

3.4 自我病情觀察宣教：每天磅體重，測(cè)體溫，量血壓，做好記錄。如果突然食欲減退，高血糖、低血糖均應(yīng)引起重視。觀察皮膚情況，尤其是膽紅素已經(jīng)降至正常，突然出現(xiàn)濃茶樣尿、皮膚瘙癢等要及時(shí)告知醫(yī)生。有低熱、虛弱、疲勞、陶土色大便或者大便黑色、紅色都是異常現(xiàn)象，必須及時(shí)與移植醫(yī)生聯(lián)系做進(jìn)一步的檢查治療。

3.5 日常生活的指導(dǎo)：保持個(gè)人衛(wèi)生清潔，注意口腔衛(wèi)生，不要近距離的接觸寵物，起居室通風(fēng)采光好，不要放置有水的鮮花或植物。如果出現(xiàn)了發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹脹、腹痛、嘔吐、肝區(qū)疼痛、皮膚鞏膜有黃染或加深、尿少等癥狀，要及時(shí)回院就診。