王豐，白雪，張紅燕（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，鄭州大學(xué)病理學(xué)系，鄭州 河南450052）

肝移植是目前治療終末期肝病、原發(fā)性肝癌的重要方法，而供肝短缺是限制肝移植的主要因素。解決這一矛盾的途徑就是使用肝臟邊緣供體?！案闻K邊緣供體質(zhì)量術(shù)前難以實施評價，盲目移植較易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。一般符合下列風(fēng)險指標(biāo)為邊緣供體［1］：① 年齡＞60歲；② 存在丙型肝炎表面抗體陽性、乙型肝炎表面抗原陽性以及與艾滋病病毒有密切接觸史的高危供者也屬邊緣供肝之一；③ 肝脂肪變性(小空泡型脂肪變和大空泡型脂肪變) ；④ 供肝的冷缺血時間＞14 h，不超過20 h；⑤ 自身免疫性疾病移植時切除的肝臟以及帶有腫瘤的肝臟。術(shù)前快速冰凍檢查是供肝評價的重要手段之一，用以了解肝臟邊緣供體的病理學(xué)特點。因此現(xiàn)對我院進行了術(shù)前快速冰凍檢查的17例肝臟邊緣供體回顧性分析其病理學(xué)特點，為供肝術(shù)前評估提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植中心2015年1月— 2019年4月進行了術(shù)前快速冰凍檢查的17例肝臟邊緣供體，均為DCD供肝，其中男性14例，女性3例，年齡為25 ～ 53歲（平均38.2±9.7歲）。其中10例為肝脂肪變性，1例為丙肝抗體陽性，4例為乙肝表面抗原陽性，2例為冷缺血時間＞14 h，但不超過20 h。

供肝獲取后，4℃UW液保存，修肝過程中于肝圓韌帶左、右各0.5 cm采用16 G穿刺針穿刺。穿刺組織2條長度均為2 cm，符合《肝移植常見并發(fā)癥病理診斷指南（2016版）》中關(guān)于肝穿刺組織滿意度評估。一般認(rèn)為，肝穿刺組織中含有≥10個以上結(jié)構(gòu)完整的門管區(qū)能較好滿足病理診斷的需要（通常為 2 條長度≥1.5 cm的組織）［2］。進行快速冰凍切片，常規(guī)蘇木精 - 伊紅（hematoxylineosin，HE）染色。

2 結(jié) 果

17例棄用供肝進行了術(shù)中快速冰凍評估，其病理學(xué)特點主要為：① 肝細胞脂肪變性；② 肝纖維化；③ 肝細胞壞死；④ 肝細胞及毛細膽管淤膽。各種病理學(xué)變化通常合并存在（表1）。

2.1 肝細胞脂肪變性（圖1）：脂肪變性可表現(xiàn)為微（?。┡菪曰虼笈菪詢煞N類型，微（小）泡性脂肪變性是指肝細胞內(nèi)有多個脂肪小滴不伴細胞核受壓移位，大泡性脂肪變性是指肝細胞內(nèi)存在較大的脂質(zhì)空泡并取代核周胞漿使細胞核受壓移位［3-4］。17例肝臟邊緣供體中12例顯示不同程度的肝細胞脂肪變性（70.59%），包括大泡性脂肪變性及小泡性脂肪變性。大泡性脂肪變性的比例為5% ～ 70%，小泡性脂肪變性的比例為5% ～ 20%。其中3例同時存在大泡性脂肪變性及小泡性脂肪變性，8例僅存在大泡性脂肪變性，1例僅存在小泡性脂肪變性。

2.2 肝纖維化（圖2）：肝纖維化可以用不同的分級系統(tǒng)來評價，常用的為Ishak系統(tǒng)、Knodell系統(tǒng)及簡化系統(tǒng)。Ishak系統(tǒng)把纖維化程度分為0 ～ 6分，簡化系統(tǒng)把纖維化程度分為0 ～ 4分。17例肝臟邊緣供體中8例顯示肝纖維化（47.06%）。程度不一，3例表現(xiàn)為匯管區(qū)的纖維組織增生 （Ishak 1 ～ 2級），4例表現(xiàn)為匯管區(qū)-匯管區(qū)纖維間隔形成（Ishak3 ～ 4 級），1 例表現(xiàn)為假小葉形成（Ishak 5 ～ 6 級）。

表1 17例供肝快速冰凍組織學(xué)特點

圖1 肝細胞脂肪變性

圖2 肝纖維化

圖3 肝細胞壞死

圖4 肝細胞及毛細膽管淤膽

2.3 肝細胞壞死（圖3）：肝細胞壞死多表現(xiàn)為點狀壞死及灶狀壞死。17例肝臟邊緣供體中8例顯示不同程度的肝細胞壞死（47.06%），5例為肝細胞點狀壞死，3例為灶狀壞死，其中2例為多灶性肝細胞壞死。

2.4 肝細胞及毛細膽管淤膽（圖4）：肝細胞及毛細膽管淤膽是指膽色素出現(xiàn)在毛細膽管、肝細胞等部位。17例肝臟邊緣供體中12例出現(xiàn)肝細胞及毛細膽管淤膽（70.59%）。大部分為單純肝細胞淤膽（10例），少部分合并毛細膽管淤膽并膽栓形成（2例）。淤膽范圍不同，存在散在淤膽、局灶淤膽及彌漫淤膽，其中4例主要位于中央靜脈周圍。

3 討 論

肝臟邊緣供體中70.59%（12/17）顯示不同程度的肝細胞脂肪變性。在腦死亡和心臟死亡供肝：① 輕度：大泡性脂肪變性＜ 20%，以局灶性分布為主；② 中度：大泡性脂肪變性占 20%～ 30%，以帶狀分布為主；③ 重度：大泡性脂肪變性＞30%，以小葉分布為主［2］。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，12例脂肪變性供肝中，4例為重度大泡性脂肪變性，1例為中度大泡性脂肪變性，6例為輕度大泡性脂肪變性，1例為單純小泡性脂肪變性。4例重度大泡性脂肪變性伴隨病變較輕微或無伴隨病變（1例伴散在肝細胞淤膽及肝細胞點狀壞死，1例伴局灶肝細胞淤膽、膽栓形成及肝細胞點狀壞死，1例伴散在肝細胞淤膽，1例無伴隨病變）。1例中度大泡性脂肪變性無伴隨病變。6例輕度大泡性脂肪變性多伴有其他嚴(yán)重病變（1例伴多灶凝固性壞死，3例伴肝纖維化，2例伴中央靜脈周圍的肝細胞淤膽）。1例單純小泡性脂肪變性伴肝硬化。脂肪變供肝的取舍各移植中心不同，但比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為輕度大泡性脂肪變性供肝使用安全，中度大泡性脂肪變性使用較安全，但心臟死亡供肝易發(fā)生缺血/再灌注損傷和缺血性膽管炎［5］。重度大泡性脂肪變性應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因其可導(dǎo)致移植肝初期肝功能不良（initial poor graft function，IPGF）和原發(fā)性移植物無功能（primary graft non-function，PGNF）的發(fā)生率升高，但若無重要危險因素存在，大泡性脂肪變性達30%～60%的供肝也可以安全使用［6-7］。Fishbein 等［4］研究顯示，中-重度小泡性脂肪肝作為供體時，PGNF和IPGF的發(fā)生率分別為5%和10%，與正常供肝無明顯差別［8］。

肝臟邊緣供體中47.06%（8/17）顯示不同程度的肝纖維化。Ishak2級以下的有3例（1例伴多灶性液化性壞死，1例伴輕度大小泡混合性脂肪變性及中央靜脈周圍肝細胞散在淤膽，1例伴肝細胞灶性壞死及肝細胞彌漫淤膽）。Ishak2級以上的有5例（1例伴肝細胞點狀壞死，2例伴肝細胞輕度脂肪變性、肝細胞點狀壞死及肝細胞局灶淤膽，1例伴肝細胞輕度脂肪變性，1例無伴隨病變）。肝纖維化在肝移植受者的長期生存中伴有重要角色，當(dāng)供肝纖維化程度超過2級（Ishak／Knodell分級）時，一般認(rèn)為不適合行肝移植術(shù)［9］。

肝臟邊緣供體中47.06%（8/17）顯示肝細胞壞死。其中3例為灶性壞死，5例為點狀壞死（3例點狀壞死及2例灶狀壞死伴有肝纖維化，2例點狀壞死伴有重度大泡性脂肪變性，1例多灶狀凝固性壞死伴有輕度脂肪變性，例均伴有肝細胞淤膽）。肝細胞壞死與纖維化關(guān)系密切。供肝壞死與較長的冷缺血時間有關(guān)。有研究表明，肝細胞凋亡和肝小葉中心區(qū)壞死可預(yù)測肝移植術(shù)后是否會發(fā)生肝功能衰竭［10］。

肝臟邊緣供體中70.59%（12/17）顯示肝細胞及毛細膽管淤膽。肝細胞及毛細膽管淤膽通常不單獨出現(xiàn)，常伴有肝細胞壞死、肝細胞脂肪變性（7例伴有肝細胞壞死，5例伴有肝細胞脂肪變性）。提示肝細胞及毛細膽管淤膽可能與藥物、肝炎關(guān)系密切。

綜上所述，肝臟邊緣供體中通常多種病理學(xué)改變共存，中-重的肝細胞大泡性脂肪變性、肝細胞多灶性壞死及肝纖維化超過Ishak2級均為較嚴(yán)重病變，可以作為供肝取舍的參考標(biāo)準(zhǔn)。