中華醫(yī)學會器官移植學分會

心臟移植是終末期心臟疾病的治療方案。對于心臟疾病晚期，各種治療無效的患者，采用腦死亡的人的心臟進行的原位或異位心臟移植，使患者術后存活時間延長，生活質量也有根本性的改變。原位心臟移植是指切除病變的心臟，在心臟原來的位置上植入供心。異位心臟移植是指并不切除病變心臟，將供心植入到胸腔內，輔助原心工作。

1 術前護理

1.1 術前評估

1.1.1 一般情況評估：身高、體重、民族、文化、婚姻狀況、既往史、過敏史、意識、活動、視力、聽力、全身皮膚狀況。

1.1.2 全身情況評估：營養(yǎng)狀況、身體機能、體重指數、胸圍、實驗室檢查、各臟器功能、有無肺動脈高壓、有無伴發(fā)感染性疾病等。

1.1.3 患者風險評估：自理能力、疼痛評估、跌倒風險、壓瘡風險、血栓風險評估、改良的早期預警評分（modified early warning score，MEWS）評估、改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數（modified British medical research council，mMRC）評估等。

1.1.4 綜合評估：心理、精神、經濟、社會支持等方面。

1.2 護理措施

1.2.1 容量管理：適合心臟移植的患者在術前均存在嚴重心力衰竭，需要將心功能矯正到最佳心臟功能狀態(tài)。嚴格控制液體入量，改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正貧血和低蛋白血癥等對降低手術風險至關重要。

1.2.2 體重管理：對于體重指數（body mass index，BMI）＞30 kg/m2患者，找到合適供體的難度更大，通常移植前等待時間更長。因此，對于嚴重肥胖的患者，在列入移植候選者名單前應強制減肥，力求達到BMI＜30 kg/m2。

1.2.3 機械循環(huán)輔助支持：部分移植患者術前需要主動脈內球囊反搏或心室輔助裝置過渡至心臟移植，護理常規(guī)參照相關?？瞥Ｒ?guī)。

1.2.4 手術前心理準備：手術前患者對心臟移植有顧慮和不同程度的恐懼心理，有些患者思慮過度導致緊張、失眠、心律失常等。護理人員應耐心做好宣教，使患者積極主動的配合治療和護理。另外也要與患者家屬加強溝通，說明手術的必要性、有利條件、潛在危險性和可能出現的手術意外等，取得他們的理解和支持。

2 術后護理［1-2］

2.1 術后評估：

2.1.1 全身情況評估：意識、生命體征、出入量、心功能分級、營養(yǎng)狀況、檢驗檢查指標、水腫情況、全身皮膚狀況、肌力分級、身體機能及活動、自理能力。

2.1.2 患者風險評估：鎮(zhèn)靜、MEWS、疼痛、跌倒風險、壓力性損傷風險、血栓風險、mMRC評估。

2.1.3 專科評估：儀器設備、管道、藥物、臟器功能、康復時機及效果。

2.1.4 綜合評估：心理、精神、遵醫(yī)行為、經濟、社會支持等。

2.2 護理措施

2.2.1 早期血流動力學管理：加強生命體征觀察，借助多導聯(lián)的心電監(jiān)測、Swan-Ganz導管、中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）、動脈管路、心外膜起搏器、呼吸機等進行連續(xù)監(jiān)測，進行中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肺動脈壓力，肺毛細血管楔壓，心排出量，體肺循環(huán)阻力、右室和左室功能，監(jiān)測血色素、引流管引流量，保證充足的血容量。每日床旁12導聯(lián)心電圖便于觀察ST-T動態(tài)變化，了解心肌再灌注狀態(tài)及有無心律失常。X光片和床旁超聲監(jiān)測，查心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）或心肌肌鈣蛋白 l（cTnl）、probnp，發(fā)現異常波動及時通告醫(yī)生［3-5］。

2.2.2 右心功能不全管理（圖1）：術后常見急性右心功能不全，原因主要是術前患者肺動脈高壓，供心右室心肌薄，未經過肺動脈高壓的訓練，同時存在再灌注損傷。因此監(jiān)測出現CVP上升，肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）正?；蚪档停窝茏枇^高，肺動脈壓力升高,體循環(huán)低血壓和少尿的表現，需盡早處理［3，6］。

圖1 右心功能不全管理

2.2.3 心律失常管理：術后早期的再灌注損傷可能發(fā)生的竇房結或房室交界處心動過緩心率/心律，因為術后去神經化的心臟使得直接作用于自主神經系統(tǒng)改變心率的藥物，如阿托品、地高辛和興奮迷走神經（按摩頸動脈竇）是無效的。胺碘酮是有效的抗心律失常藥物，但是其可導致心動過緩等副作用，需謹慎使用，通常心臟移植患者術后安裝的心外膜臨時起搏導線，一般在術后3周左右剪除。若發(fā)生起搏器依賴，一般在術后6周可以考慮安裝永久起搏器［3］。

2.2.4 體位性低血壓管理：因為術后去神經化的心臟在體位變化時心率代償滯后，常常發(fā)生直立性低血壓，應告知患者改變體位時動作要緩慢，特別是體重大的患者［3］。

2.2.5 免疫抑制劑應用管理：術前、術后早期通常給予抗體誘導治療，常用的藥物有舒萊和ATG。護士應掌握其用藥劑量、頻次及常見不良反應等，加強用藥觀察，發(fā)現異常，及時報告醫(yī)生?；颊邞铆h(huán)孢素A、他克莫司后，護士需要根據醫(yī)囑采血監(jiān)測藥物谷值或峰值血藥濃度，熟知因藥物相互作用引起血藥濃度明顯升高和降低的藥物［3］。

2.2.6 術后感染管理：免疫抑制治療非選擇性地抑制了患者免疫系統(tǒng)抵御感染的能力；病室內消毒、隔離、無菌操作不嚴格；廣譜抗生素應用，導致耐藥細菌的產生和機會性感染的出現等。最常見的感染部位是呼吸系統(tǒng),其次是泌尿系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。術前供、受體全面體檢,發(fā)現感染,及時治療；術后監(jiān)護室實施保護性隔離，所有醫(yī)護床旁有創(chuàng)性操作、檢查均應按無菌要求進行；定期查血常規(guī)、胸片、做血/尿/痰細菌學/導管端頭培養(yǎng)監(jiān)測，及早發(fā)現感染征象；抗菌藥物的使用應根據藥敏結果，注意判斷是定植或者感染。同時加強對真菌感染的預防與監(jiān)測；免疫抑制治療方案盡可能個體化,以最大程度降低不良反應與感染風險［3］。

2.2.7 術后排斥反應管理：在環(huán)孢素時代，典型的排斥反應變得更為隱襲性，患者即使在排斥反應發(fā)生后期也可沒有相關癥狀出現?，F今患者采用免疫抑制劑后可能沒有排斥跡象或癥狀，但發(fā)生以下癥狀：患者逐漸恢復，又重新出現乏力、周身不適、食欲不振、活動后心悸、氣短；特別術后病情趨于平穩(wěn)時，突然出現上述癥狀。體征：心臟擴大、心率增快如伴有心律失常、血壓降低及心功能不全的征象，應高度警惕急性排斥反應。心電圖、超聲心動圖、血液及免疫學監(jiān)測有助于動態(tài)觀察治療效果。心內膜心肌活檢為監(jiān)測心臟排斥反應最可靠的“金指標”［3］。

2.2.8 心內膜心肌活檢護理：由于心內膜心肌活檢存在急性并發(fā)癥：心肌穿孔導致心包填塞、室性或室上性心律失常、傳導阻滯、氣胸、穿刺主動脈、肺栓塞、神經麻痹、靜脈血腫、三尖瓣損傷和心內動靜脈瘺。晚期并發(fā)癥：穿刺部位出血、三尖瓣損傷、心包填塞和深靜脈血栓。雖然并發(fā)癥發(fā)生率低，但未及時發(fā)現可導致生命危險，因此術前、術后護理至關重要。 應注意觀察穿刺部位出血和血腫情況。巨大血腫可以導致進食和呼吸困難，必要時做好氣管插管準備；監(jiān)測血壓心率，常規(guī)超聲心動圖對比操作前后心包積液的變化，及時識別心包填塞；對照術前術后心電圖，一旦發(fā)現傳導阻滯，密切觀察轉歸，必要時安裝起搏器［3］。

2.2.9 心理護理：患者面臨對疾病、治療、手術、預后、高額費用、藥物不良反應等的恐懼與擔心，致使臨床發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒增多，導致治療護理的依從性降低，影響患者治療效果。醫(yī)護人員應加強患者心理疏導，營造良好的重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）環(huán)境，介紹典型成功的病例和經驗，使其獲得安全感，配合治療護理工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［3］。

3 健康指導［2，7-8］

3.1 服藥指導：按時服用藥物，尤其是免疫抑制劑。一般是早9：00和晚21：00，前后不超半個小時，如果遺忘，在接近下次服藥2小時時不能按原劑量補服。幾次晚服或漏服即可能導致嚴重的急性或慢性排異，甚至可導致死亡。因激素會引起鈣質流失，建議您長期服用鈣制劑，預防骨質疏松。

3.2 定期復診：遵照醫(yī)生提示定期復診，一般情況下：3個月內每半個月復診一次；1年內每1個月復診一次；1年以上每2 ～ 3個月復診一次或遵醫(yī)囑。注意：復診當日空腹，務必攜帶當日口服藥物，抽血后服用。

3.3 傷口護理：未愈合之前禁止沾水，清潔皮膚可選擇溫水擦浴。傷口愈合表現為：傷口結痂脫落、表皮完整，無紅腫熱痛硬結等。

3.4 預防感染：回家后房間要求明亮、通風，定期消毒，用消毒液擦拭物體表面通風后即可，注意滅鼠滅蟑螂。住處周圍不養(yǎng)家禽及鴿子等禽類，其體表攜帶真菌，相處有發(fā)生真菌感染風險。1年內不要到人多嘈雜地方停留，外出戴口罩，家人感冒注意隔離及手衛(wèi)生。

3.5 飲食護理：因免疫藥物影響，容易發(fā)生血脂、血壓、血糖偏高的情況，故在藥物干預的同時，飲食宜清淡、少油脂、高蛋白、低糖。并且注意飲食衛(wèi)生，如有發(fā)生腹瀉、脫水等情況，也許會造成血藥濃度的不穩(wěn)定。因柚子和他汀類降脂藥會不同程度增加免疫抑制劑血藥濃度，故柚子類食品盡量避免食用。環(huán)孢素或他克莫司血藥濃度過高，可引起急性腎功能衰竭，甚至死亡。終身不要吃海參、西洋參等增強免疫力的食物、保健品。因為有可能增加排異反應發(fā)生的風險。

術后早期仍要注意控制飲水入量，建議每日監(jiān)測體重，避免超重，偏瘦者以每周不超過0.5 kg為宜、超重者不增長或適當減輕體重。

3.6 活動指導：通過有氧運動和抗阻訓練來防止短期體重增加和糖耐量下降，以及免疫抑制劑對骨骼肌的影響；避免勞累使抵抗力下降，引發(fā)感染，甚至會影響心功能。因服用免疫抑制劑會增加罹患皮膚癌的風險，外出活動陽光強烈時建議戴帽子、并適當遮擋裸露皮膚。如皮膚破潰長期不愈合，可能為皮膚癌，應報告醫(yī)生。早期治療效果較好，如延誤治療病情擴散，可能無法治療。

3.7 自我檢測：建議每日晨起測量血壓、每周測量一次血糖并記錄，以便能夠發(fā)現其變化趨勢。若無原因收縮壓較前下降≥20 mmHg （1 mmHg = 0.133 kPa），可能與移植心臟排斥反應有關。

3.8 其他：嚴禁吸煙，移植心臟的冠狀動脈會出現血管病變，是心臟移植患者死亡的主要原因之一。如吸煙會加速血管閉塞和產生彌漫性病變，一旦出現上述情況，只能再次移植。不飲酒，允許少量品質好的紅葡萄酒。乙肝患者，移植術前及術后應堅持服用抗病毒藥物。如漏服或擅自停用，可導致乙肝爆發(fā)或肝癌可能，已有類似病例出現。男性患者在醫(yī)生指導用藥下，可以生育下一代；女性患者目前不建議妊娠。