中華醫(yī)學會器官移植學分會

腎移植（kidney transplantation) ) 被認為是終末期腎病最有效的替代治療。與長期透析的患者相比，接受腎移植的患者生存期更長，并且有更好的生活質(zhì)量［1-3］。近年來隨著腎移植患者數(shù)量的日劇增加，患者的健康需求也不斷提高，這就對腎移植護理提出了更高的要求。腎移植患者術后由于應用大量免疫抑制劑，自身免疫力低下等原因，極易發(fā)生感染等各種并發(fā)癥，其已成為移植腎失功和患者死亡的重要原因。研究表明，有效的護理干預可預防和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高腎移植受者人/腎存活率。向患者及家屬講解腎移植術后康復知識并使其能積極配合治療和護理，增強患者自我護理能力，對提高移植腎存活率及患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1 術前護理

1.1 護理評估

1.1.1 一般情況：包括年齡、性別、婚姻及職業(yè)，女性患者月經(jīng)史、生育史和哺乳史等。

1.1.2 既往史：評估患者有無心肺、泌尿系統(tǒng)疾病，有無糖尿病及精神疾病等病史；評估患者腎病病因、病程及診療情況，出現(xiàn)腎衰竭的時間及治療經(jīng)過，透析方法、頻率、效果等；有無手術史、藥物過敏史及輸血史等。

1.1.3 癥狀和體征：評估患者營養(yǎng)狀況、貧血、生命體征是否平穩(wěn)及有無水腫等；有無其他并發(fā)癥及伴隨癥狀，是否留置透析置管或動靜脈內(nèi)瘺等相關情況。

1.1.4 輔助檢查：評估患者各器官功能狀況，完善術前相關實驗室及影像學檢查，尤其是髂血管超聲檢查。還應評估供、受者相關免疫學檢查情況，如血型是否相符、人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相容程度及淋巴細胞毒交叉配合試驗及群體反應性抗體（panel reactive antibody，PRA）檢測結(jié)果等。

1.1.5 心理及社會支持評估：由于腎移植患者術前長期進行透析，生活質(zhì)量下降、長期服藥及經(jīng)濟等方面的因素，加之對治療效果和愈后擔憂，患者普遍存在不同程度的焦慮。評估患者及家屬對腎移植手術相關知識的了解及接受程度，對腎移植手術風險、高額醫(yī)療費用的承受能力等。

1.2 護理措施

1.2.1 營養(yǎng)及糾正貧血：臨床中絕大部分腎病患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良及貧血，主要因為病程長及長期透析所致。根據(jù)患者病情適當運用紅細胞生成素改善貧血狀況，同時根據(jù)患者腎功能和營養(yǎng)狀況，指導患者進食易吸收、高維生素、高碳水化合物、低鈉、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。對于一般情況較差患者，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注營養(yǎng)液，改善患者的營養(yǎng)狀況，以更好的身體狀態(tài)迎接腎移植手術。

1.2.2 術前常規(guī)準備：完善術前相關檢查，術前應進行全身皮膚及毛發(fā)的清潔，手術備皮范圍為:上至劍突下，兩側(cè)至腋中線，下至大腿上1/3處，包括會陰部及大腿內(nèi)側(cè)的皮膚，必要時備血及行腸道準備。

1.2.3 透析護理：根據(jù)患者情況，術前24 h增加透析1次，減少體內(nèi)過多的毒素，減輕水鈉潴留，從而改善患者全身狀況，提高手術耐受力。

1.2.4 藥物及環(huán)境準備：常規(guī)術前備齊免疫抑制劑、抗菌藥物、利尿及搶救用藥等，常規(guī)給予免疫誘導治療，預防排斥反應發(fā)生。術前1 d病室內(nèi)物體表面使用消毒液擦拭，室內(nèi)空氣可用紫外線燈管照射消毒。手術當日再次對病房物表及室內(nèi)空氣進行消毒。有條件的醫(yī)院術后可將患者安置在有空氣層流設備的潔凈病房或監(jiān)護室。

1.2.5 心理護理：根據(jù)患者及家屬的接受能力介紹醫(yī)院的環(huán)境設施，講解有關腎移植手術方式、術后治療方案及常見并發(fā)癥等，使其對可能出現(xiàn)的問題有心理準備，對腎移植手術預后有客觀的認識，增加患者手術的信心，并以積極的心態(tài)接受和配合手術。

2 術后護理

2.1 護理評估

2.1.1 一般情況：了解術中生命體征變化，尤其是血壓及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）；血管吻合情況、切口及出血情況；術中補液及尿量情況。

2.1.2 移植腎功能：了解患者尿量、電解質(zhì)及血肌酐的變化；移植腎區(qū)局部情況。

2.1.3 管道評估：檢查各管道是否有效固定且引流通暢；引流液的顏色、性質(zhì)、量。

2.1.4 心理及認知狀況：患者及家屬對移植腎功能與狀況認知程度，對術后恢復相關知識掌握情況。

2.2 護理措施

2.2.1 生命體征觀察：將患者安置在移植病房，嚴密觀察生命體征變化，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸等；體溫是觀察排斥反應及感染的重要指標之一，術后應密切監(jiān)測，出現(xiàn)異常及時鑒別并處理。血壓是影響移植腎功能的關鍵因素之一［4］，對術后移植腎功能恢復十分重要，術后每小時監(jiān)測血壓，平穩(wěn)后可根據(jù)患者情況適當延長監(jiān)測間隔時間；術后收縮壓應不低于140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），以 利 于 維 持有效的移植腎血流灌注，促進其功能恢復。血壓過高時應給予必要處理，以防止患者出現(xiàn)心腦血管意外、傷口滲血及移植腎破裂；血壓過低時，排除出血后，可給予適當補液、輸血、維持膠體滲透壓和使用升壓藥。脈搏可提示患者有無心律失常及心血管疾病，同時也可反映患者的心功能。重視患者呼吸頻率、血氧飽和度的變化可以反映患者有無肺部感染、肺不張等呼吸道病變。

2.2.2 液體管理：術后早期應嚴格監(jiān)測和控制出入量，遵循“量出為入”的原則。補液期間應密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，如患者出現(xiàn)口干、皮膚彈性減弱、眼眶凹陷、尿量減少等補液不足的表現(xiàn)，可根據(jù)中心靜脈壓、血壓、心率進行補液試驗，看尿量是否回升。對于難以估計不顯性失水而無法判斷出入量是否平衡的患者，體重是良好的判斷指標；對于血壓高、術前透析不充分、心功能較差的患者補液量要酌情減少或減慢補液速度；對于有糖尿病病史的患者，補液時應根據(jù)血糖水平遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖。此外，應每日采集血、尿等標本，及時送檢，以了解移植腎功能恢復情況并監(jiān)測有無水電解質(zhì)紊亂。

2.2.3 移植腎區(qū)觀察：移植腎區(qū)的觀察主要通過觸診、聽診及超聲檢查判斷移植腎的質(zhì)地、大小及移植腎周積液、血流等情況，用于診斷有無排斥反應、移植腎延遲恢復及腎周出血等并發(fā)癥。此外，應觀察傷口敷料有無滲血、滲液，視情況給予換藥，換藥時注意無菌操作，觀察傷口有無紅、腫、熱、痛及分泌物。早期發(fā)現(xiàn)問題，盡早處理。

2.2.4 引流管護理：引流管留置期間應妥善固定，保持引流通暢，防止折疊、脫落、受壓、堵塞；定期更換引流袋，操作時注意無菌原則。搬動患者或斷開引流管與引流袋接口時，應夾住引流管，防止引流液反流而導致的逆行感染。術后應每日監(jiān)測引流液的顏色、性質(zhì)及量，直至引流管拔除。引流液的顏色、性質(zhì)及量有助于術后外科并發(fā)癥的診斷。當引流量較多時，要注意傷口是否有出血、尿漏或淋巴瘺等，一旦明確原因須給予相應的處理。尿管留置期間，如出現(xiàn)尿量突然下降，應注意檢查尿管是否通暢、有無血塊阻塞，留置期間，做好會陰部護理，防止泌尿系統(tǒng)感染。

2.2.5 飲食護理：腎移植術后患者腸蠕動恢復后再進食，按流質(zhì)→半流質(zhì)→普通飲食的原則，給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白）、低鈉、易消化飲食，如蛋類、魚類、新鮮蔬菜、水果等，忌生、冷、辛辣及刺激性食品。術后禁食補氣、補腎類保健食品，如蜂王漿、黨參等，此類食品有提高免疫力的作用，易引起排斥反應。

2.2.6 用藥護理：術后指導患者正確區(qū)分免疫抑制劑及輔助用藥，避免發(fā)生混淆。準時、定量服用免疫抑制劑，服藥時間為：餐前1 h或餐后2 h，早晚間隔12 h；不宜服用對免疫抑制劑有拮抗作用的藥品和食品，服藥期間密切監(jiān)測藥物毒副作用。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測免疫抑制劑藥物濃度，以防因血藥濃度過高或過低而引起藥物中毒或排斥反應。

2.2.7 體位及活動：全麻術后患者返回病房時取平臥位，清醒后可抬高床頭30°，以減輕傷口疼痛，降低血管吻合口張力。術后1 ～ 2 d絕對臥床休息，在護士協(xié)助下進行床上翻身、四肢屈伸、踝泵運動等，術后3 d協(xié)助患者移坐在床邊10 ～ 20 min，無不適后可協(xié)助下地行走，改變體位時應動作輕柔?；顒訒r應量力而行，注意觀察患者有無不適主訴。

2.2.8 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.8.1 出血：為腎移植術后早期并發(fā)癥之一，主要與取腎、修腎、血管吻合及患者術前血液透析肝素化致凝血功能異常等因素有關。術后應密切監(jiān)測患者生命體征、神志、傷口及各引流管引流情況，嚴格記錄24 h出入量。當傷口大量滲血、腫脹，和 （或）心率加快、血壓及中心靜脈壓下降等，應及時報告醫(yī)生，并配合進行相應處理。

2.2.8.2 移植腎破裂：為腎移植術后早期嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.3% ～ 8.5%，導致移植腎丟失率高達74%以上［5］。最常見原因有急性排斥反應、供腎損傷、驟然腹壓增高等，病情的觀察與護理是預防與治療移植腎破裂的關鍵。密切觀察患者生命體征、傷口敷料、引流液情況，移植腎區(qū)有無腫脹、疼痛等現(xiàn)象。對患者進行飲食活動指導，避免用力排便、咳嗽等導致腹壓增高的情況發(fā)生。如患者突然出現(xiàn)移植腎區(qū)劇痛或脹痛，同時伴有血壓下降、心率加快、大汗、手術切口或引流液有大量鮮紅色液體流出，應囑患者嚴格臥床制動，警惕是否發(fā)生移植腎破裂，積極配合醫(yī)生做好搶救及手術探查準備。

2.2.8.3 急性排斥反應：多發(fā)生在術后1周～ 3個月以內(nèi)，需密切觀察生命體征、尿量、移植腎功能及移植腎區(qū)局部情況。當患者出現(xiàn)尿量明顯減少、體重增加、體溫上升(早期多出現(xiàn)夜間高熱)、血壓升高、移植腎脹痛、寒戰(zhàn)等癥狀，實驗室檢查血肌酐升高及肌酐清除率下降，提示可能發(fā)生排斥反應，積極配合醫(yī)生正確、及時執(zhí)行沖擊治療并觀察用藥效果及不良反應，治療期間應傾聽患者主訴，觀察患者大便顏色，警惕應激性消化道潰瘍的發(fā)生。

2.2.8.4 感染：腎移植術后患者需要長期使用激素和免疫抑制劑，機體抵抗力較低，極易發(fā)生各種致病菌感染，其中肺部感染是術后常見并發(fā)癥，該病發(fā)病隱匿、種類繁多、進展迅猛、病情危重，是造成患者術后死亡的最常見原因，病死率高達70.0%［6］。感染主要以預防為主，對于痰液、咽拭子、尿液等行常規(guī)細菌、真菌培養(yǎng)，使用抗菌藥物消除潛伏的感染病灶。密切監(jiān)測患者體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染先兆；加強保護性隔離，嚴禁患者家屬探視，保持病房的通風，并使用紫外線燈管照射進行空氣消毒；做好各項基礎護理工作，臥床期間翻身、拍背，指導患者進行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時協(xié)助按壓傷口部位，減輕疼痛，痰液黏稠者可給予霧化吸入，促進排痰，預防肺部并發(fā)癥。

2.2.8.5 尿瘺：為腎移植術后 1 個月內(nèi)常見的并發(fā)癥之一，并且嚴重影響移植腎的功能，甚至導致移植腎的丟失［7-8］。 最新的研究報道了腎移植術后1個月內(nèi)尿瘺的發(fā)生率為3% ～ 5%［9］。常見臨床表現(xiàn)：尿量減少或突然無尿，發(fā)熱，移植腎區(qū)局部疼痛，傷口滲出液增多、周圍皮膚水腫等。發(fā)現(xiàn)異常應立即報告醫(yī)生進行對癥處理，充分引流尿液，傷口及時換藥，及時應用抗菌藥物預防或控制感染，必要時行手術修補治療。

3 健康指導

3.1 飲食運動：術后飲食配方應考慮蛋白質(zhì)的攝入、脂肪的組成及鈣磷和維生素D的攝入，以“低糖、低鈉、低脂肪、高維生素和適量優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白）及維持理想體重”為原則，術后體重最好維持在低于標準體重的5%范圍內(nèi)。注意飲食衛(wèi)生，避免濃茶、咖啡、刺激性調(diào)味品，禁酒、戒煙。切莫服用補藥，如人參、蜂膠等傳統(tǒng)補品。使用環(huán)孢素患者70%可發(fā)生痛風，應少食高嘌呤類食物。適當?shù)幕顒雍湾憻拰τ谀I移植患者的康復具有十分重要的作用。因移植腎位于腹壁下，位置表淺，沒有骨骼肌肉的保護，易受到外力的撞擊發(fā)生損傷，因此護理人員應給予患者科學合理的活動指導，活動應量力而行，如散步、慢跑、打太極拳等，活動時應注意保護移植腎，注意勞逸結(jié)合。

3.2 服藥指導：腎移植術后患者需終生服用免疫抑制劑，因此加強患者的用藥指導非常重要。首先，向患者講解堅持服用免疫抑制劑的目的及重要性，嚴格按醫(yī)囑服藥，嚴格遵守服藥的方法、時間及劑量，避免錯服及漏服，囑其切勿擅自增減藥量或停服，以免誘發(fā)排斥反應或?qū)е滤幬镏卸尽＜捎锰岣呙庖吖δ艿氖称芳氨＝∑?，如黑木耳、紅棗、蜂王漿及人參鹿茸等，以免降低免疫抑制劑的作用，引起排斥反應。因葡萄柚汁與免疫抑制劑會產(chǎn)生交互作用，建議不要服用。其次，應囑患者定期復查藥物濃度，根據(jù)醫(yī)生的意見對免疫抑制劑進行調(diào)整。

3.3 預防感染：向患者講解消毒隔離知識，外出應佩戴口罩，避免交叉感染；如遇到流感、流腦、肝炎等傳染病流行季節(jié)，應避免或減少去公共場所；注意防寒保暖，避免感冒的發(fā)生。每日消毒房間，保持室內(nèi)空氣流通，盡量避免使用空調(diào)。不宜飼養(yǎng)寵物，防止動物傳播的病原體感染。注意個人衛(wèi)生，及時發(fā)現(xiàn)感染征兆，立即就醫(yī)。

3.4 自我監(jiān)測：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，每日測量體重、血壓、體溫、尿量等并做好記錄。體重測量應在清晨大小便后、早餐前測量，測血壓前須休息10 ～ 15 min。指導患者識別排斥反應信號，如出現(xiàn)體溫升高、尿量減少、血壓升高、體重增加、移植腎區(qū)脹痛等癥狀時,提示排斥反應的發(fā)生，不可擅自處理，應立即就診。

3.5 定期復查：腎移植患者術后的排斥監(jiān)測是一個長期過程，各項體征指標的監(jiān)測結(jié)果，對治療方案尤其重要。腎移植患者術后1個月每周復查1次，第二個月每兩周復查1次，6個月以后每個月復查1次，以后視情況延長間隔時間，復查項目包括：血藥濃度、血尿常規(guī)、肝腎功能等，出現(xiàn)異常情況及時與醫(yī)務人員聯(lián)系。