鄭 波 胡 偉 馬小燕 袁 罡 徐燕能 張 訓(xùn) 羅建明 張向瓊 斯光晏

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院介入科，四川省瀘州市 646000)

骨樣骨瘤是一種生長(zhǎng)緩慢的良性成骨細(xì)胞性骨腫瘤，于1935年由Jaffe首先報(bào)道[1]，其發(fā)病率占良性骨腫瘤的10%～12%[2-4]，多影響長(zhǎng)骨的骨干，約50%發(fā)生在下肢，且主要位于股骨和脛骨[5]。其好發(fā)于年輕人，以夜間痛為主要表現(xiàn)，對(duì)于疼痛嚴(yán)重和對(duì)非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)無(wú)效或者對(duì)NSAIDs并發(fā)癥不耐受者，可選擇消融、外科切除等治療，但總的治療趨勢(shì)由“巨創(chuàng)”向微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)方向發(fā)展。鑒于此，我們對(duì)下肢骨樣骨瘤采用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)(microwave ablation，MWA)進(jìn)行治療，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2018年7月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺MWA治療的7例下肢骨樣骨瘤患者的臨床資料，患者均由兩名高年資CT診斷醫(yī)師診斷為骨樣骨瘤。男5例，女2例；年齡12～26歲，平均年齡17.6歲；病程3個(gè)月至1.5年，平均7個(gè)月。臨床表現(xiàn)為局部疼痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，就診前因疼痛而服用NSAIDs等藥物治療，但療效不佳或不耐受。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分為4～8(6.74±1.16)分。術(shù)前行X線、CT檢查，影像學(xué)主要表現(xiàn)為呈圓形或橢圓形的透明缺損，周?chē)胁煌潭扔不实湫汀芭Ｑ壅鳌北憩F(xiàn)。病灶位置、瘤巢大小、周?chē)不潭鹊惹闆r見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 X線平片

(左側(cè)脛骨近內(nèi)側(cè)緣一卵圓形低密度瘤巢影，骨質(zhì)增生硬化)

圖2 CT平掃矢狀位

(左側(cè)脛骨髓腔側(cè)邊界清晰卵圓形低密度瘤巢，周?chē)琴|(zhì)增生硬化，直徑約1.4 cm)

圖3 CT平掃軸位

(左側(cè)脛骨髓腔側(cè)邊界清晰卵圓形低密度瘤巢，周?chē)琴|(zhì)增生硬化)

1.2 方法 根據(jù)病灶的位置，對(duì)7例患者在局麻下合理選擇體位(一般多為仰臥位)，足部穿“丁”字鞋，穿刺部位肢體加襯墊，避免懸空而影響后續(xù)穿刺操作。體表粘貼柵格，對(duì)病灶進(jìn)行薄層CT掃描，根據(jù)CT圖像確定最佳穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路線(圖4～圖5)。避開(kāi)周?chē)窠?jīng)、血管，穿刺點(diǎn)皮膚取長(zhǎng)約3.0 mm切口，骨穿針沿定位方向穿刺，鉆透骨皮質(zhì)直達(dá)瘤巢。經(jīng)骨活檢針刮取標(biāo)本送病理學(xué)檢查。經(jīng)骨穿刺通道插入微波消融針直達(dá)瘤巢，再次CT 掃描確認(rèn)后，設(shè)置消融參數(shù)50 W，治療持續(xù)時(shí)間6 min。治療結(jié)束后緩慢取出微波消融針，局部穿刺點(diǎn)包扎。術(shù)后行CT 掃描觀察穿刺部位有無(wú)出血等情況。定期對(duì)創(chuàng)口護(hù)理，術(shù)后第2天患者開(kāi)始鍛煉肌肉收縮，2周內(nèi)非負(fù)重功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

圖4 體表貼定位柵定位進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路徑

圖5 CT掃描確定微波針尖位于病灶中心

1.3 療效評(píng)價(jià) 分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)病例進(jìn)行VAS評(píng)分。術(shù)后3個(gè)月行CT檢查，觀察消融區(qū)骨密度及鄰近組織恢復(fù)情況，結(jié)合VAS評(píng)分評(píng)估療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，術(shù)后VAS評(píng)分與術(shù)前比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組7例患者均成功實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺MWA治療，其中4例術(shù)后病理診斷考慮為骨樣骨瘤，HE染色示病灶由骨組織、骨樣組織組成，周?chē)?jiàn)增生纖維組織(圖6)。術(shù)后1周疼痛明顯緩解，均能下地行走，VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者傷口延遲愈合，經(jīng)局部換藥后完全愈合。術(shù)前VAS評(píng)分與術(shù)后各隨訪時(shí)間VAS評(píng)分分別行配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分分別為(6.74±1.16)、(1.72±1.04)、(0.72±0.54)、(0.68±0.47)、(0.56±0.33)分，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者行CT檢查隨訪：消融區(qū)域骨質(zhì)硬化，大小約2.95 cm×3.33 cm。見(jiàn)圖7～圖8。

圖6 病灶HE染色結(jié)果(×20)

圖7 CT示消融區(qū)域骨質(zhì)硬化

圖8 CT示消融區(qū)域骨質(zhì)硬化明顯

3 討 論

骨樣骨瘤為良性成骨性骨腫瘤，由成骨細(xì)胞及其產(chǎn)生的骨樣組織直接構(gòu)成，好發(fā)于青少年，男性多見(jiàn)，男女比例約3 ∶1，可發(fā)生于任何部位的骨骼，甚至骨外組織，且多好發(fā)于下肢骨，其中以股骨和脛骨多見(jiàn)，占50%～60%[5-7]。影像學(xué)表現(xiàn)一般為大小0.2～2.1 cm，瘤巢呈圓形或者橢圓形，邊界清楚，邊緣有不同程度硬化。臨床上骨樣骨瘤以疼痛為主要表現(xiàn)，尤以夜間痛為主要癥狀。對(duì)于疼痛嚴(yán)重、影響睡眠、藥物療效不佳或不能耐受藥物副作用者，多選擇微創(chuàng)消融、外科切除等治療方式[8]。骨樣骨瘤的病灶往往較小(多為0.2～2.1 cm)，并且呈局限性，多呈圓形或者橢圓形，這比較適合消融治療形態(tài)，且因消融治療多適用于直徑≤3 cm的病灶，故理論上消融技術(shù)適用于骨樣骨瘤的治療。

MWA與射頻消融一樣，同屬熱消融范疇，理論上適合射頻消融的病灶，基本上也適用于MWA，且療效及安全性相當(dāng)[9-10]。但與射頻消融相比，MWA治療具有升溫速度快、瘤內(nèi)溫度高、受碳化和血流影響小、消融范圍大、操作簡(jiǎn)單、能實(shí)時(shí)監(jiān)控等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于中等或者較大的腫瘤及鄰近血管腫瘤，MWA較射頻消融更具優(yōu)勢(shì)。

既往射頻、微波等消融治療多針對(duì)肝臟、肺臟等軟組織病灶。骨骼組織有別于軟組織，因其組織致密，液體成分相對(duì)較少，消融時(shí)熱輻射傳導(dǎo)、分布及安全邊界等與軟組織有差異。Greenberg等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)距離超過(guò)1.2 cm骨皮質(zhì)仍未見(jiàn)溫度升高。在本研究中，我們亦采用多點(diǎn)消融的辦法來(lái)擴(kuò)大消融范圍，以降低遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)的可能。

本研究的術(shù)后影像隨訪提示，骨質(zhì)消融范圍直徑約3 cm，明顯大于Greenberg等研究的1.2 cm，提示本組病例消融過(guò)程中遠(yuǎn)離1.2 cm部位仍受熱輻射影響，考慮為病灶位于骨髓髓腔內(nèi)側(cè)，髓腔內(nèi)液體較骨質(zhì)特別是骨皮質(zhì)多，術(shù)中熱量經(jīng)髓腔內(nèi)液體傳導(dǎo)所致；同時(shí)也考慮與術(shù)中術(shù)者為降低腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率而采用多點(diǎn)消融有關(guān)。提示臨床實(shí)踐中需注意體外、體內(nèi)的不同。

射頻、微波消融治療骨樣骨瘤能在保證腫瘤病灶完全滅活的基礎(chǔ)上，最大程度的保留自體骨量。在殺滅腫瘤的同時(shí)，保存了患側(cè)肢體的力學(xué)及生物學(xué)功能，使患者術(shù)后機(jī)體可充分利用滅活段骨質(zhì)進(jìn)行骨骼重建，不需要外科手術(shù)的植骨、內(nèi)固定等處理。對(duì)于骨腫瘤的治療，尤其是位置較深的骨腫瘤，其重要性得到了越來(lái)越多學(xué)者的重視，其安全性、有效性也得到了證實(shí)[12-13]。

本研究中，患者術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛評(píng)分明顯降低，夜間睡眠明顯改善，無(wú)骨折、患肢功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果明顯。外科手術(shù)治療是整塊切除瘤巢和硬化區(qū)，以及植骨、內(nèi)固定等，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)較慢。而MWA治療可以多點(diǎn)消融、增加消融時(shí)間，亦可達(dá)到較廣的消融范圍，且創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，具有一定優(yōu)勢(shì)。

但MWA治療也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如消融時(shí)的熱輻射有損傷臨近組織和皮膚的危險(xiǎn)，術(shù)中需要注意預(yù)防。本組病例中，1例患者創(chuàng)口延遲愈合，考慮與脛骨前外側(cè)皮膚等軟組織覆蓋少，術(shù)中皮膚保護(hù)不足有關(guān)。MWA治療骨樣骨瘤的不足之處主要為：(1)術(shù)中受骨質(zhì)鉆孔大小限制，且因骨組織堅(jiān)硬，無(wú)軟組織可牽拉、延展之特性；(2)病灶一般較小，部分病灶位于骨質(zhì)髓腔內(nèi)側(cè)；(3)術(shù)中可取出的病灶組織少、標(biāo)本量少，有時(shí)不足以做出明確的病理診斷，故存在誤診的可能。蔡鄭東等[14]報(bào)道，術(shù)中在骨皮質(zhì)鉆孔后射頻消融之前，使用骨活檢針取病灶組織活檢，其中病理證實(shí)為骨樣骨瘤者38例，其陽(yáng)性率為88.1%(37/42)。本研究中，雖然所有患者術(shù)前均由兩位高年資影像醫(yī)生診斷為骨樣骨瘤，但術(shù)后僅有4例患者病理診斷為骨樣骨瘤，其陽(yáng)性率約為57.14%(4/7)。骨樣骨瘤多發(fā)病于兒童、青少年，就顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)而言，CT檢查優(yōu)于MRI，故CT引導(dǎo)下行病灶消融術(shù)利于術(shù)中評(píng)估。由于CT引導(dǎo)下患者不可避免地會(huì)暴露在射線下，因此術(shù)中應(yīng)盡量避免非治療部位的投照暴露，做好相應(yīng)防護(hù)，特別是敏感部位、敏感器官的防護(hù)，最大限度減少潛在輻射損傷。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療骨樣骨瘤是安全、有效的方法，具有定位準(zhǔn)確、損傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其臨床療效良好，值得推廣應(yīng)用。