蔣亞飛

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管疝腹壁外科，重慶 400000）

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后,腹壁起主要支持作用的肌腱膜層愈合不良而產(chǎn)生的腹壁疝，發(fā)生率為2.0%～11.0%。手術(shù)是治愈切口疝的惟一有效方法，開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行切口疝修補(bǔ)，創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，目前已成為切口疝的首選手術(shù)方式。對(duì)于切口疝患者的康復(fù)，除了手術(shù)方式的選擇，圍手術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要。我院2016年3月至2018年3月某組醫(yī)生共收治了31例切口疝患者，均采取腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)，實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者31例，男11例，女20例，年齡38～79歲，平均年齡66.5歲，其中16例患者為膽囊切除術(shù)后，6例患者為闌尾切除術(shù)后，4例患者為腹壁疝術(shù)后，3例為結(jié)腸癌術(shù)后，2例為胃大部切除術(shù)后，合并糖尿病患者共4例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，該組患者中，小切口疝1例，中切口疝10例，大切口疝15例，巨大切口疝5例。本組患者均在全麻下行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)，由于該組患者老年患者較多，故患者的術(shù)前平均準(zhǔn)備時(shí)間為4.5天，術(shù)后恢復(fù)良好，90.3%的患者均在術(shù)后第三天出院，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，在加用抗生素、加強(qiáng)傷口換藥5天后，患者感染得到控制，康復(fù)出院。所有患者均未出現(xiàn)腹壁血清腫及深靜脈血栓形成，留置尿管患者均在術(shù)后1天內(nèi)拔除，其中有1例患者出現(xiàn)尿潴留，予以再次留置導(dǎo)尿后留置尿管2天，拔除尿管后患者尿儲(chǔ)留未在出現(xiàn)，所有患者均未發(fā)生尿路感染。隨訪出院患者1～24個(gè)月，未出現(xiàn)補(bǔ)片感染及病情復(fù)發(fā)。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前檢查

首先告知患者術(shù)前檢查的意義，以取得患者的配合。積極治療控制原發(fā)病，做好患者心、肺、腎和凝血功能等常規(guī)檢查，行CT檢查，除了可以確定腹壁切口疝缺損的位置、大小、疝內(nèi)容物及其與腹內(nèi)臟器的關(guān)系外，還有助于發(fā)現(xiàn)某些隱匿疝、多發(fā)疝和嵌頓疝。術(shù)晨測(cè)空腹血糖控制在8mol/L以下,血壓控制在160/100mmHg以下，長(zhǎng)期服藥控制血壓的高血壓患者，應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)晨5點(diǎn)飲少量水服用降壓藥。

2.1.2飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者術(shù)前1日進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前6h禁食，2h禁飲，若長(zhǎng)期便秘患者，術(shù)前1日晚上8點(diǎn)可行甘油灌腸一次，清空腸道。

2.1.3心理護(hù)理

向病人解釋切口疝的病因和誘發(fā)因素、手術(shù)的必要性，手術(shù)方法及預(yù)后，耐心解答患者的疑問(wèn)，減輕患者的壓力和恐懼心理。

2.1.4消除腹內(nèi)壓增高因素

如有咳嗽、便秘、排尿困難等均應(yīng)給予相應(yīng)的治療。戒煙，防感冒，保持大便通暢，練習(xí)床上排便，指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉及有效咳嗽方法。指導(dǎo)患者術(shù)前3-4w佩戴腹帶，并在佩戴后期可適當(dāng)每天調(diào)整腹帶的緊度，以不影響患者的呼氣和血?dú)馑綖橐?，從而使患者術(shù)前能保持腹腔壓力，避免術(shù)后腹腔空間急劇縮小而引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.5術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前30min備皮，用備皮剪刀剪除毛發(fā)，采用石蠟油和生理鹽水清洗患者肚臍。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征

術(shù)后觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛情況，術(shù)后持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)測(cè)24-48h，如有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.2常規(guī)護(hù)理

該組患者的麻醉方式均為全麻，患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)盡早采用低半臥位休息，即頭頸下墊枕，床頭抬高10°-15°，若無(wú)不適，可1-2h抬高床頭10°，直到床頭抬高至45°，術(shù)后膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微曲，通過(guò)以上方式可改善患者腰肌酸痛和腹部疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后舒適度。術(shù)后配有鎮(zhèn)痛泵的患者，若出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，應(yīng)首先考慮鎮(zhèn)痛泵副作用，可暫停鎮(zhèn)痛泵使用，若癥狀不緩解，則立即通知醫(yī)生處理，并去枕平臥，頭偏向一側(cè)。

2.2.3飲食護(hù)理

術(shù)后暫禁食禁飲，待術(shù)后1-2天肛門(mén)排氣后，可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，之后根據(jù)患者的實(shí)際情況逐漸增加飲食量和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白、多纖維素、富含維生素飲食為主，以提高患者免疫能力和保持大便通暢。

2.2.4切口護(hù)理

術(shù)后注意觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無(wú)滲血、滲液。遵醫(yī)囑使用抗生素，定時(shí)復(fù)查患者血常規(guī)，預(yù)防傷口感染。

2.2.5引流管護(hù)理

患者術(shù)后均留置尿管，根據(jù)術(shù)前對(duì)患者泌尿系統(tǒng)功能評(píng)估來(lái)決定尿管留置的時(shí)間，若患者無(wú)泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病，術(shù)后待患者意識(shí)清醒后即可拔出尿管，無(wú)需進(jìn)行膀胱訓(xùn)練。若患者有泌尿系統(tǒng)疾病，術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬間斷夾閉尿管進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，術(shù)后1-3天內(nèi)同醫(yī)生共同評(píng)估患者的膀胱功能，盡早拔除尿管。若安置有傷口引流管，應(yīng)注意引流管是否妥善固定，引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀及量，若引流液為大量血性液體，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。引流液全天量低于10mL；時(shí)，可考慮拔管。

2.2.6避免腹內(nèi)壓增加

術(shù)后盡早采用半臥位休息，臥床休息24h后方可下床，用腹帶加壓保護(hù)切口部位至少6個(gè)月，避免感冒咳嗽，若有便秘患者，及時(shí)通知醫(yī)生處理，切忌用力解大便。拔除尿管后小便自解困難者，可按摩腹部、熱敷膀胱等方法誘導(dǎo)其排尿，誘導(dǎo)失敗則應(yīng)再次導(dǎo)尿，留置尿管。

2.2.7疼痛護(hù)理

動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛情況，根據(jù)疼痛評(píng)分采取不同的處理方式，若患者為輕度疼痛，則以分散注意力、指導(dǎo)患者張口深呼吸、改變體位、加強(qiáng)心理安慰方式為主，若患者為中度或重度疼痛，則評(píng)估患者疼痛的部位和性質(zhì)，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理，并在處理后進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況，是否緩解。多數(shù)患者的疼痛可在1個(gè)月內(nèi)完全消失，少數(shù)患者約1%-2%可發(fā)生頑固性疼痛，疼痛時(shí)間持續(xù)6-8w以上。

2.2.8活動(dòng)指導(dǎo)

術(shù)后早期鼓勵(lì)患者在床上多翻身活動(dòng)，24h后可下床活動(dòng)，若年老體弱，一般情況極差的患者，則可延遲術(shù)后下床的時(shí)間，早期禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

2.2.9預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

腹腔鏡切口疝術(shù)后運(yùn)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分，患者為低風(fēng)險(xiǎn)（0-1分），則對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者臥床時(shí)多在床上行翻身活動(dòng)以及教會(huì)患者如何行踝泵運(yùn)動(dòng)。患者為中風(fēng)險(xiǎn)（2分），除了對(duì)患者進(jìn)行健康宣教外，加用物理預(yù)防，如術(shù)后穿彈力襪或者行肢體氣壓治療?；颊邽楦唢L(fēng)險(xiǎn)（3-4分），應(yīng)采取藥物預(yù)防或者藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防，不推薦單獨(dú)使用物理預(yù)防?；颊邽闃O高風(fēng)險(xiǎn)（＞=5分），必須采用藥物聯(lián)合物理預(yù)防，藥物預(yù)防一般采用低分子肝素或普通肝素皮下注射，藥物注射量根據(jù)體重公斤以及患者的Caprini分值確定。

2.2.10預(yù)防肺部感染

術(shù)后常規(guī)行霧化治療，患者盡早行半臥位休息，教會(huì)患者進(jìn)行有效咳嗽。術(shù)后6h教會(huì)患者家屬如何拍背，促進(jìn)全麻術(shù)后呼吸道分泌物的排出。若為年老體弱，一般情況較差的患者，應(yīng)予以機(jī)械排痰，必要時(shí)吸痰。

2.3 出院指導(dǎo)

囑患者出院后多注意休息，持續(xù)使用多頭腹帶6個(gè)月以上，避免重體力活動(dòng)，保持大便通暢，避免感冒咳嗽。若傷口出現(xiàn)紅腫熱痛或腹部再次出現(xiàn)包塊應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。飲食以高營(yíng)養(yǎng)、易消化為主。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高以及對(duì)切口疝認(rèn)識(shí)的增加，近年來(lái)切口疝的就診率不斷提高，人們對(duì)切口疝治療效果的要求也在不對(duì)增加，以往對(duì)于切口疝多采取傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)或者開(kāi)放性無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)切口大，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)高，且在手術(shù)的過(guò)程中不能發(fā)現(xiàn)隱匿性疝。該組患者均采用腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)低，且對(duì)隱匿性疝的發(fā)現(xiàn)獨(dú)有優(yōu)勢(shì)。切口疝的術(shù)后護(hù)理最大特點(diǎn)是患者均為至少第二次住院，且該疾病為患者的術(shù)后并發(fā)癥，患者不僅機(jī)體的狀態(tài)欠佳，心理情緒和壓力也是比較大的，將心理護(hù)理運(yùn)用到圍手術(shù)期護(hù)理中，使患者有一個(gè)良好的心理狀態(tài)去接受手術(shù)，為手術(shù)的順利進(jìn)行和成功起到了重要作用。制定一套完整的圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，對(duì)預(yù)防切口疝術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也起到了至關(guān)重要的作用。