覃慧娟，覃秀玉*，廖新穎

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

1 一般資料

1.1 病情摘要

患者因“外院診斷左肺癌11月”入院。入院查體：神志清楚、惡液體質(zhì)、痛苦表情，全身皮膚、粘膜完整，雙下肢輕度凹陷性水腫，左手部腫脹。完善相關(guān)檢查后明確診斷：（1）左肺腺癌并縱隔淋巴結(jié)、C7、Th1、左側(cè)額葉轉(zhuǎn)移；（2）2型糖尿病；（3）低蛋白血癥。壓瘡評估為高風(fēng)險(xiǎn)，全程采取積極護(hù)理措施，患者依從性差，因癌痛取強(qiáng)迫體位，拒絕使用氣墊床，2周后相繼產(chǎn)生難免性壓瘡。

1.2 壓瘡評估

按2016年NPUAP壓瘡指南進(jìn)行評估，患者評估結(jié)果為：左腳外踝壓紅0.5×0.3 cm（1期），左股骨粗隆淺表潰瘍2×1.5 cm（2期），左耳郭淺表潰瘍0.5×1 cm（2期），左臉頰擦傷4.5×3 cm（2期），骶尾部潰瘍4×3 cm（3期）。

2 方 法

2.1 體位管理

患者強(qiáng)迫體位，拒絕使用氣墊床，根據(jù)病情采取有效體位變換方法。記錄翻身時(shí)間、翻身體位、采取的措施、皮膚情況，床頭標(biāo)示避免或禁止翻身的體位，做到定時(shí)翻身、班班交接。責(zé)任組長每周評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素改進(jìn)護(hù)理措施。

2.1.1 強(qiáng)迫平臥位

可將1小軟枕墊起患者一側(cè)肩峰及肩胛骨的外側(cè)部，另一軟枕墊起同側(cè)臀部的外側(cè)部，骶尾部墊上有波浪形槽的水袋，軟枕的厚薄一般以患者的耐受程度而定。

2.1.2 強(qiáng)迫半臥位

床頭搖高不超30度，后背墊上軟枕使半身靠著，將一軟枕放在膝蓋下雙下肢自然屈靠。

2.1.3 強(qiáng)迫左側(cè)臥位

左臉頰處墊上大小適合橡膠手套水墊，左肩峰墊上軟枕，左髖部墊上水袋，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)用薄的軟枕或海綿墊懸空，左腳內(nèi)外踝及足跟部貼泡沫敷料避免骨突處受壓。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 皮膚護(hù)理

每日用溫水擦身，促進(jìn)血液循環(huán)；大便失禁污染皮膚時(shí)給予及時(shí)擦洗，用柔軟毛巾擦洗或嬰兒護(hù)理巾擦拭更換污染衣褲、被服；保持床單清潔、平整，無潮濕、無碎屑。

2.2.2 飲食護(hù)理

低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。鼓勵患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和膠原的食物，必要時(shí)給予胃腸外營養(yǎng)。高血糖使糖尿病患者末梢循環(huán)差，血糖控制不當(dāng)影響創(chuàng)面愈合，嚴(yán)密監(jiān)測患者三餐前后血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量和飲食種類，控制血糖在理想水平。

2.2.3 心理護(hù)理

癌癥晚期患者出現(xiàn)的抑郁、消沉等不良情緒影響治療護(hù)理效果。耐心對患者進(jìn)行開導(dǎo)，鼓勵其以樂觀的心態(tài)接受治療，向家屬講解壓瘡的常識、治療護(hù)理措施及日常家庭護(hù)理的注意事項(xiàng)等，爭取患者及家屬最大程度的配合。

2.2.4 疼痛護(hù)理

疼痛是癌癥晚期最常見的癥狀，有效止痛能提高患者舒適度，緩解更換體位產(chǎn)生的不適，極大提高患者依從性。遵醫(yī)囑給予止痛藥并觀察止痛效果，注意藥物不良反應(yīng)。

3 治療措施

1期壓瘡：定時(shí)翻身避免局部組織長時(shí)間受壓，使用泡沫敷料貼于左肩峰、左腳外踝緩沖局部受壓。2期壓瘡：避免氧氣管固定線接觸鼻翼、左耳郭壓瘡處解除受壓因素，局部于生理鹽水清洗，碘伏消毒后再次用生理鹽水清洗，待干后噴灑表皮生長因子，每日2次。此外，左股骨粗隆加用泡沫敷料減輕受壓。使用美皮康敷料貼在左面頰保持患者面部美觀舒適，根據(jù)左肘關(guān)節(jié)骨突解剖位置修剪美皮康形狀覆蓋局部預(yù)防壓瘡。3期壓瘡：骶尾部壓瘡局部于生理鹽水清洗，碘伏消毒后再次用生理鹽水清洗，待干后噴灑表皮生長因子，泡沫敷料覆蓋，視情況更換敷料。后期因患者大便失禁，骶尾部三級壓瘡持久不愈，除便后及時(shí)清理外，改用潰瘍粉涂抹，再以皮膚保護(hù)膜噴灑，待干后第二次涂抹潰瘍粉最后予泡沫敷料覆蓋。

3 結(jié) 果

經(jīng)過4周的精心治療護(hù)理，患者左腳外踝、左股骨粗隆、左耳郭及左臉頰處創(chuàng)面全部愈合，局部干燥，無紅腫，骶尾部創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織，未有新出壓瘡，取得了較滿意的療效。因患者疾病原因未能觀察骶尾部壓瘡后期的轉(zhuǎn)歸情況。

4 討 論

癌性惡液質(zhì)患者病情重護(hù)理難度大。因此，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、有效緩解疼痛、勤換體位、注重心理支持以及增加營養(yǎng)攝入是預(yù)防壓瘡不可忽視的護(hù)理措施。外用重組人表皮生長因子溶液能促進(jìn)皮膚與粘膜創(chuàng)面組織修復(fù)。積極使用泡沫敷料和液體敷料聯(lián)合的方式，能減輕強(qiáng)迫體位患者發(fā)生壓瘡的概率和降低壓瘡的嚴(yán)重程度[2]。美皮康敷料能減少組織脫水及細(xì)胞死亡且保持創(chuàng)面處于濕潤環(huán)境，加快血管再生并強(qiáng)化生長因子對組織的修復(fù)功能，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。泡沫敷料厚度約0.5～1.0 cm，彈性好有緩沖作用，且具有吸附功能，能保持局部干爽，亦能促進(jìn)肉芽組織的生長?；颊咭虬┩礋o法隨意翻身，大部分時(shí)間取強(qiáng)迫體位，導(dǎo)致受壓部位皮膚散熱降低，局部皮溫升高。由于局部皮膚溫度每增加1℃，組織耗氧量就升高10%，惡液質(zhì)組織本身長期缺血缺氧，皮溫升高更容易產(chǎn)生壓瘡[3]。長方體水袋高度約3.0～4.0 cm，其獨(dú)特的波浪形槽設(shè)計(jì)使氣體流通順暢，利于散熱，有效降低局部皮膚溫度，減少汗液浸漬，避免局部潮濕，增加舒適感。橡膠手套制成的水墊輕巧，彈性好、柔軟，可以根據(jù)患者舒適度調(diào)整水墊大小，極大提高患者的依從性。由此可見，護(hù)理人員對癌性惡液質(zhì)患者實(shí)施預(yù)見性的護(hù)理措施是預(yù)防壓瘡的重要手段，盡早采取多種護(hù)理措施能有效控制壓瘡進(jìn)展降低壓瘡發(fā)生率從而提高生存質(zhì)量。