王維，尹東，王成龍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西南寧530021）

人類手指的運(yùn)動(dòng)靈活多樣，功能強(qiáng)大，特別是拇指，體積雖然僅占全手的1/5，但是功能幾乎占全手的一半。從拇指的運(yùn)動(dòng)上看，具有屈、伸、收、展、對(duì)掌和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的能力，其中任何一種功能的喪失都是十分嚴(yán)重的損失[1]。因此，在面臨伸指功能障礙，尤其是伸拇指功能障礙時(shí)，我們應(yīng)盡可能予以修復(fù)。拇長伸肌腱斷裂多見于外傷，如切割傷或絞軋傷，但某些職業(yè)（如木工、鼓手）或某些膠原組織疾病也可發(fā)生自發(fā)性斷裂。創(chuàng)傷性斷裂可發(fā)生在肌腱行經(jīng)的各部，而自發(fā)性斷裂則多發(fā)生在橈骨下端結(jié)節(jié)處。另外，臨床上也見于腕部骨折復(fù)位不佳患者，一般發(fā)生在骨折后3個(gè)月，也可以發(fā)生于1 周內(nèi)或10年后。當(dāng)拇長伸肌腱不能直接修復(fù)或?qū)τ趩适Б衿谛迯?fù)條件的陳舊性拇長伸肌腱斷裂患者，臨床常采用肌腱轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式治療[2]。目前臨床上常選擇的動(dòng)力肌腱主要有掌長肌腱、示指固有伸肌腱、橈側(cè)腕長伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱、拇長展肌腱等[3-6]。

1 肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)的理論基礎(chǔ)

肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)是肌力重建與平衡的基本方法，在末梢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、脊髓、肌腱或肌肉損傷的情況下，利用肌腱轉(zhuǎn)移來恢復(fù)受傷后的功能[7]。在行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)前，外科醫(yī)生必須明確以下幾點(diǎn)[8]：⑴檢查手和腕關(guān)節(jié)的靈活度，以及完全被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)范圍，因?yàn)樾g(shù)后的保護(hù)性固定可能會(huì)加劇關(guān)節(jié)僵硬。⑵確定骨骼的穩(wěn)定性和軟組織的完整性。⑶動(dòng)力肌的要求：①選取的動(dòng)力肌對(duì)手的功能影響不大；②有足夠的肌力（不低于4 級(jí)）[9，10]；③與患指肌腱有協(xié)同作用；④與患指肌腱編織縫合后有相同方向的作用力；⑤通俗的講就是利用力學(xué)原理將具有4 級(jí)以上肌力的肌肉的腱止點(diǎn)或肌起點(diǎn)移位，建立新的止點(diǎn)，用“健康”的肌腱替代失去功能的肌腱，恢復(fù)手的功能，并與拮抗肌的肌力相平衡，防止因矯正術(shù)后肌力失衡造成的關(guān)節(jié)畸形。因此，肌力、肌肉的生物學(xué)特性決定移位后肌腱的功能[11]。此外還應(yīng)該考慮肌腱轉(zhuǎn)位后滑行范圍內(nèi)無受壓和粘連的因素。

2 重建拇長伸肌腱的動(dòng)力肌

2.1 掌長肌腱

臨床上最常用的肌腱移植供體是掌長肌腱，在肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)中也得到廣泛的應(yīng)用[12]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，早在1922年就有人提出利用掌長肌腱重建拇長伸肌腱的想法。尹維田等[13]在臨床上應(yīng)用帶腱周組織的掌長肌腱修復(fù)手部指屈伸肌腱缺損，取得滿意療效。而對(duì)于重建晚期伸拇功能，早在1949年Scuderi[14]就主張用掌長肌移位重建伸拇功能。大多數(shù)橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致拇長伸肌癱瘓的患者，我們認(rèn)為用掌長肌移位重建伸拇功能是一個(gè)良好的選擇。從解剖上來看，掌長肌腱位置表淺，皮下即可觸及，取材方便；從功能上來看，掌長肌主要是協(xié)助其他腕屈肌屈腕、緊張掌腱膜，作為移植供體切除后對(duì)手部及前臂功能均無不良影響，無任何功能障礙。也有文獻(xiàn)研究報(bào)道，掌長肌的生理橫切面積小于拇長伸肌腱，移位后肌力進(jìn)一步下降致使移位肌腱的動(dòng)力小而影響功能的恢復(fù)。但由于缺乏大樣本的病例對(duì)照研究，移位后肌力是否受影響還有待進(jìn)一步研究。目前臨床上經(jīng)常利用掌長肌移位的方式有兩種，即掌長肌在拇長伸肌腱Ⅴ區(qū)或Ⅲ區(qū)的移位。移位后，拇指均可背伸，對(duì)掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯影響[15]。但臨床上對(duì)患者拇指功能恢復(fù)情況隨訪時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)行掌長肌移位至拇長伸肌腱Ⅲ區(qū)術(shù)后，肌腱會(huì)呈弓弦狀繃起，在皮下滑動(dòng)，無鞘管控制，肌腱的橫向滑移較大，同時(shí)由于肌腱與周圍組織的摩擦，拇指靈活性受到影響，尤其是對(duì)伸拇功能也有一定的影響。臨床上我們考慮采用經(jīng)前臂骨間膜窗重建伸拇功能，以避免肌腱“弓弦”現(xiàn)象。Ⅴ區(qū)移位者在腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、功能位時(shí)拇指屈伸功能均表現(xiàn)良好?？傊?，晚期伸拇功能重建術(shù)，Ⅴ區(qū)較Ⅲ區(qū)可更好地恢復(fù)伸拇功能，而Ⅲ區(qū)重建手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小。

2.2 示指固有伸肌腱

早在1925年Mensch 首次提出應(yīng)用示指固有伸肌腱作為轉(zhuǎn)移肌腱重建拇指伸指功能[16]。目前，示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移重建伸拇功能巳經(jīng)是一項(xiàng)較為經(jīng)典的術(shù)式[17]，也是重建伸拇功能最廣泛的術(shù)式[18]。示指固有伸肌腱位于示指指總伸肌腱的尺側(cè)，與其擴(kuò)張部共同止于第2 掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，移位示指固有伸肌腱對(duì)示指的伸指功能沒有明顯影響，同時(shí)，可以在一定程度上彌補(bǔ)拇長伸肌腱內(nèi)收拇指的功能。另一方面，其運(yùn)動(dòng)方向與拇長伸肌腱相似[19]，同時(shí)在移動(dòng)范圍、強(qiáng)度以及足夠的長度等方面有一定優(yōu)勢(shì)，所以，示指固有伸肌腱移位修復(fù)拇長伸肌腱尤其是對(duì)拇長伸肌腱Ⅲ、Ⅳ區(qū)損傷的方法簡單，術(shù)后效果好，患者滿意，已被臨床廣泛采用。同時(shí)采用SEEM 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[20，21]針對(duì)該手術(shù)方法的術(shù)后療效評(píng)價(jià)也獲得可觀的結(jié)果。但是一般認(rèn)為肌腱轉(zhuǎn)位后肌力通常要下降一級(jí)，示指固有伸肌的肌力較低，轉(zhuǎn)位后會(huì)出現(xiàn)拇指背伸的力量較差，需要長時(shí)間功能鍛煉才能恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位后伸示指力量下降65%[21]，Noorda 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)側(cè)拇指術(shù)后力量比健側(cè)降低8%。過去大家普遍認(rèn)為示指固有伸肌腱是示指能夠單獨(dú)伸直的解剖學(xué)基礎(chǔ)，所以，在切取示指固有伸肌腱時(shí)往往要再三權(quán)衡。有文獻(xiàn)報(bào)道，示指固有伸肌腱的數(shù)量、止點(diǎn)、腱性連接及解剖走行上存在一定程度的變異。Caudwell 等[22]通過尸體標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)，示指固有伸肌腱15.6%有變異，包括形成2條肌腱分別至示、中指或示、拇指。Hirai 等[23]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，示指固有伸肌腱22%有變異，包括1例示指固有伸肌腱缺失。Gonzalez 等[24]報(bào)道示指固有伸肌腱止點(diǎn)19%有變異。示指固有伸肌腱的變異多樣，所以在選擇其作為動(dòng)力肌重建時(shí)，還需要考慮支配示指伸指功能肌腱的數(shù)量，避免切取肌腱后，出現(xiàn)示指背伸功能障礙。Matsumae 等[25]主張?jiān)诶檬局腹逃猩旒‰燹D(zhuǎn)位時(shí)，直接在前臂遠(yuǎn)端水平識(shí)別示指固有伸肌腱肌腹，避免選擇不正確的供體肌腱，如果將示指指總伸肌腱錯(cuò)誤地當(dāng)作示指固有伸肌腱重建時(shí)，拇指將不會(huì)有獨(dú)立的伸指功能?？紤]到示指固有伸肌腱在解剖上存在的變異情況，我們?cè)谶x擇示指固有伸肌腱作為動(dòng)力肌時(shí)有必要作一些相關(guān)的檢查，來避免術(shù)中出現(xiàn)棘手的問題。最近幾年，一些外科醫(yī)生主張患者在清醒狀態(tài)下行局部麻醉肌腱轉(zhuǎn)移，Bezuhly 等[26,27]認(rèn)為這種方法能夠讓醫(yī)生在手術(shù)期間更好地調(diào)整肌腱張力，對(duì)術(shù)后拇指功能恢復(fù)至關(guān)重要。

2.3 橈側(cè)腕長伸肌腱

有文獻(xiàn)報(bào)道，早在1976年就有利用橈側(cè)腕長伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱的成功案例。隨著時(shí)間發(fā)展，該術(shù)式也獲得了臨床認(rèn)可。在解剖學(xué)上，利用橈側(cè)腕長伸肌腱作為動(dòng)力腱，是因其與拇長伸肌腱位置毗鄰，便于手術(shù)操作，且創(chuàng)傷?。欢矣脴飩?cè)腕長伸肌腱作為動(dòng)力腱重建伸拇、伸指功能，伸腕、屈腕功能無明顯影響[28]。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：拇長伸肌腱和橈側(cè)腕長伸肌腱在解剖上位置毗鄰[29]，手術(shù)操作簡單；肌力的大小與肌肉的生理橫切面積成正比，橫切面積越大，肌力越大，橫切面積越小，肌力越小。有文獻(xiàn)報(bào)道，肌腱移位后，其肌力通常下降一級(jí)，而橈側(cè)腕長伸肌腱的生理橫切面積比拇長伸肌腱的生理橫切面積大，移位后雖肌力下降，仍可作為動(dòng)力腱提供適當(dāng)?shù)募×?；移位后的橈?cè)腕長伸肌腱和拇長伸肌腱的止點(diǎn)和起點(diǎn)保持在同一直線上，保證直線傳遞拉力，最大程度地發(fā)揮伸拇功能。Justan 等[30]報(bào)道，隨著拇指活動(dòng)范圍的增加，會(huì)出現(xiàn)拇指指間關(guān)節(jié)伸直延遲，可能是由于對(duì)轉(zhuǎn)位肌腱適應(yīng)性差、肌腱粘連，或縫合松動(dòng)造成的，這對(duì)患手的功能有輕微影響，但是對(duì)手腕的背伸功能沒有影響。Cerda 等[31]發(fā)現(xiàn)橈側(cè)腕長伸肌腱的橈側(cè)部分肌肉在呈現(xiàn)的形態(tài)以及形態(tài)測(cè)量方面與掌長肌腱有一些相似的特征，提出橈側(cè)腕長伸肌腱的橈側(cè)部分也可以很好地應(yīng)用于肌腱轉(zhuǎn)位重建拇指伸指功能。由于其尺側(cè)半功能的存在，而不影響橈腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免損失另一根肌腱用來轉(zhuǎn)移，從而對(duì)橈腕關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生影響。Chetta 等[32]也提出利用橈側(cè)腕長伸肌腱的橈側(cè)半重建伸拇功能，從而打破傳統(tǒng)肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)的局限性，避免了單獨(dú)肌腱完全用來移植的需要。本術(shù)式缺點(diǎn)：拇長伸肌腱在腕部的滑動(dòng)距離是58.0 mm，橈側(cè)腕長伸肌腱在腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)的滑動(dòng)距離是21.0 mm，橈側(cè)腕長伸肌腱小于拇長伸肌腱的滑動(dòng)距離，影響伸拇功能。在肌腱移位調(diào)節(jié)張力時(shí)，將腕關(guān)節(jié)處于功能位，拇指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)處于伸直位，可適當(dāng)?shù)貜浹a(bǔ)滑動(dòng)距離的不足[7]。我們知道橈側(cè)腕長伸肌腱受橈神經(jīng)支配，橈側(cè)腕短伸肌受橈神經(jīng)深支（骨間背神經(jīng)）支配，當(dāng)?shù)臀粯锷窠?jīng)損傷，導(dǎo)致橈側(cè)腕短伸肌癱瘓時(shí)，就不能選取橈側(cè)腕長伸肌作動(dòng)力肌轉(zhuǎn)移，否則會(huì)影響手腕的背伸功能。所以我認(rèn)為在選擇動(dòng)力肌轉(zhuǎn)移前有必要行肌電圖以及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

2.4 橈側(cè)腕短伸肌腱

該肌為梭形肌，位于前臂外側(cè)皮下，橈側(cè)腕長伸肌的深側(cè)，與其他前臂伸肌以總腱起于肱骨外上髁及肘關(guān)節(jié)橈側(cè)副韌帶和鄰近肌間隔，肌腹向下于中段移行為扁腱，與橈側(cè)腕長伸肌腱緊密伴行，先后經(jīng)過拇長展肌、拇短伸肌深面下行至腕背部，止于第3掌骨基底的背面。于維等[33]對(duì)成人尸體上肢標(biāo)本的橈側(cè)腕短伸肌和拇長伸肌進(jìn)行應(yīng)用解剖學(xué)參數(shù)的測(cè)量、對(duì)比重建的拇長伸肌腱解剖學(xué)變化及功能缺失情況，證實(shí)橈側(cè)腕短伸肌具有足夠的肌力、長度來代替拇長伸肌，具備與原肌腱發(fā)揮功能相符合的走行角度，符合肌腱移位術(shù)動(dòng)力肌腱的選擇原則，為臨床選用其作為伸拇功能重建的動(dòng)力肌提供了解剖學(xué)依據(jù)。采用橈側(cè)腕短伸肌作為動(dòng)力肌，其特點(diǎn)首先是橈側(cè)腕短伸肌在伸腕過程中為次要肌，切取后對(duì)伸腕功能無影響，移位后作伸拇動(dòng)作時(shí)，同時(shí)有伸腕協(xié)同作用，并有拇內(nèi)收作用，伸腕、伸指主觀意志一致，無需專門訓(xùn)練過程。手術(shù)時(shí)兩塊肌肉可在同一手術(shù)區(qū)域內(nèi)完成，切口小，操作簡單，肌腱縫合牢固。術(shù)后不需石膏固定，功能恢復(fù)快。同時(shí)手術(shù)采用局部麻醉，術(shù)中可隨時(shí)讓患者進(jìn)行主動(dòng)伸、屈拇指，調(diào)整肌腱縫合張力[34]。其次橈側(cè)腕短伸肌轉(zhuǎn)位可提供足夠的動(dòng)力和滑動(dòng)距離代償正常的拇長伸肌腱的功能，再者橈側(cè)腕短伸肌移位后在一定程度上改變了拇長伸肌腱原來的滑動(dòng)軌跡，有效降低了肌腱在原來解剖部位的機(jī)械刺激和磨損斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[35]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，拇長伸肌腱在腕部的滑動(dòng)距離較長，約為5.8 cm[5]，而橈側(cè)腕短伸肌的滑動(dòng)距離為3.5～4.0 cm，尚不能滿足其滑動(dòng)距離的要求，而其他腕屈、伸肌腱的滑動(dòng)距離亦達(dá)不到滑動(dòng)距離的要求[36]。但在臨床中，橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)位治療拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂已經(jīng)獲得了滿意的效果。早在2009年Ghee CK 就對(duì)橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)移重建伸拇功能進(jìn)行了描述[37]，崔樹森等[38]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)行該術(shù)式后并未發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，無尺側(cè)或橈側(cè)畸形，未影響腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，并用Geldmacher 評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估肌腱移位后拇指的整體功能情況，效果滿意。目前該評(píng)分系統(tǒng)已被證實(shí)是描述其結(jié)果的合適手段[39,40]，Carl 等[41]推薦該評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估伸拇功能重建的研究，因?yàn)樗鼮樵u(píng)估術(shù)后拇指功能恢復(fù)情況提供了一個(gè)有效的可比較的方案。雖然橈側(cè)腕短伸肌腱移位還可應(yīng)用于拇長伸肌腱自發(fā)斷裂、陳舊性斷裂和旋后肌下骨間后神經(jīng)損傷后等拇指末節(jié)不能背伸[42]，但目前針對(duì)重建伸拇功能，普遍不推薦行橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)移，尤其是拇長伸肌腱在橈腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端斷裂或遠(yuǎn)側(cè)斷端缺損較長或挫傷較重的情況。

2.5 拇長展肌腱

早在1955年Strandell[43]在他的評(píng)論里提到拇長展肌腱不適合用于拇長伸肌腱的重建，他認(rèn)為拇指小幅度的運(yùn)動(dòng)和動(dòng)作可判斷兩者有不同的拉力方向。1981年Backhouse[44]第一個(gè)描述利用拇長展肌來重建拇長伸肌腱，他在尸體解剖的研究中發(fā)現(xiàn)，90%的拇長展肌腱都是由兩個(gè)或兩個(gè)以上粗的肌腱組成，這些肌腱有單獨(dú)肌腹，一些還可能存在單獨(dú)起點(diǎn)，這樣其中一個(gè)就可以用于肌腱轉(zhuǎn)移。后來也有學(xué)者證實(shí)，多數(shù)情況下拇長展肌腱是存在副腱的[45,46]。Elliott 做了更加詳細(xì)的研究也證實(shí)了Backhouse的調(diào)查結(jié)果[47]，雖然Backhouse 在臨床上也利用拇長展肌腱作為轉(zhuǎn)移肌腱，但沒做系統(tǒng)的臨床回顧研究，對(duì)臨床指導(dǎo)意義有限。Chitnis 等[48]對(duì)20例患者利用拇長展肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱，臨床研究發(fā)現(xiàn)拇長展肌腱有以下幾個(gè)優(yōu)于其他肌腱的地方：⑴拇長展肌腱通常有兩個(gè)或兩個(gè)以上比較粗的肌腱可利用；⑵拇長展肌腱不大可能受類風(fēng)濕疾病的影響；⑶與示指固有伸肌腱相比，只需要做一個(gè)切口；⑷拇指的外展功能不受影響；⑸拇長展肌腱可以通過加強(qiáng)伸展從而增加抓握力；⑹如果拇長展肌腱作動(dòng)力肌轉(zhuǎn)移，示指固有伸肌腱就可以被保留或用于重建其他手指功能。但是拇長展肌腱的轉(zhuǎn)移也存在一定的局限性：首先，如果拇長伸肌腱遠(yuǎn)斷端不夠長或沒有達(dá)到手腕部，就不能采用，橈側(cè)腕長伸肌腱和拇短伸肌腱轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證也是如此。其次，狹窄性腱鞘炎好發(fā)于拇長展肌，肌腱可能會(huì)受炎癥影響而失去彈性，術(shù)前我們有必要了解相關(guān)病史具體情況。雖然利用拇長展肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱有很多優(yōu)點(diǎn)，但是近期國內(nèi)臨床上相關(guān)病例的報(bào)道仍然比較少，相反，對(duì)于拇長展肌腱轉(zhuǎn)移重建第1 背側(cè)骨間肌用于治療尺神經(jīng)損傷的報(bào)道較多。

2.6 拇短伸肌腱

在解剖學(xué)上，拇短伸肌腱與拇長展肌腱同時(shí)位于橈骨莖突處的橈骨溝內(nèi)，肌腱走行方向基本一致。隨著拇長展肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱在臨床的應(yīng)用，一些國外學(xué)者開始探討利用拇短伸肌腱轉(zhuǎn)移重建伸拇功能的可行性。Harrison 等[49]曾報(bào)道在1967年利用拇短伸肌腱代替示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移重建伸拇功能，并獲得滿意效果。他認(rèn)為該術(shù)式不僅保留了示指固有伸肌腱，同時(shí)可以行延期手術(shù)，拇長伸肌腱重建后，拇指獲得外展、背伸功能而不是內(nèi)收，同時(shí)該術(shù)式易于操作。但目前國內(nèi)鮮有類似手術(shù)病例的報(bào)道。由于拇短伸肌腱止點(diǎn)位于拇指近節(jié)指骨基底背面，伸拇掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，我認(rèn)為選取拇短伸肌腱轉(zhuǎn)移，必定會(huì)影響拇指掌指關(guān)節(jié)背伸功能，同時(shí)重建拇長伸肌腱后，拇指背伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動(dòng)可能會(huì)不協(xié)調(diào)，一旦功能恢復(fù)不理想，會(huì)對(duì)患者生活造成不同程度的影響，所以我們不推薦拇短伸肌腱作為肌腱轉(zhuǎn)移首選。目前，國內(nèi)臨床上大多利用拇短伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇對(duì)掌功能的治療。

2.7 小指固有伸肌腱

過去一些學(xué)者利用橈側(cè)腕長伸肌腱、拇短伸肌腱、拇長展肌腱代替示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱，是因?yàn)檫@些動(dòng)力肌與示指固有伸肌腱和拇長伸肌腱存在共同特點(diǎn)，即肌肉纖維長度與偏移勢(shì)成正比變化，生理橫截面積、張力分?jǐn)?shù)與力勢(shì)成正比變化。其實(shí)，我們從Brand[50]和Lieber 等[51]的研究中就可以清楚地了解到小指固有伸肌腱也存在同樣的特點(diǎn)，這也間接證實(shí)了小指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱是可行的。早在2011年Gong 等[52]報(bào)道，一個(gè)5 歲的女孩，因拇長伸肌腱先天性發(fā)育不全，利用固有小指伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇指伸拇功能，通過Geldmacher 系統(tǒng)評(píng)分為24 分，提示手術(shù)效果理想。2012年Iyer[53]首次在成人中利用小指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位重建拇長伸肌腱，通過Geldmacher 系統(tǒng)評(píng)分為20 分，也獲得很好的效果。但Gong 和Iyer 提到的手術(shù)病例都是因患者在其他可用于轉(zhuǎn)移的動(dòng)力肌缺失、受傷或失去神經(jīng)支配的情況下所做出的選擇，國內(nèi)臨床上未曾報(bào)道類似術(shù)式。還有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，小指固有伸肌腱也存在很多解剖變異，Zilber 等[54]研究報(bào)道，出現(xiàn)單條小指固有伸肌腱的概率為15.4%，出現(xiàn)兩條小指固有伸肌腱的概率為80.1%，暫未發(fā)現(xiàn)小指固有伸肌腱缺失的病例，而示指固有伸肌腱的缺失率達(dá)0.5%，小指指總伸肌腱的缺失率為19%。這說明有時(shí)候只存在小指固有伸肌腱而沒有小指指總伸肌腱，所以在選取小指固有伸肌腱作為重建的動(dòng)力肌之前，必須明確是否存在小指指總伸肌腱，否則將導(dǎo)致小指伸指功能的喪失。正因?yàn)樾≈复嬖谔嗟慕馄首儺?，小指固有伸肌腱離拇長伸肌腱更遠(yuǎn)，需要做更多的切口，所以臨床上我們還是建議將掌長肌腱或示指固有伸肌腱作為首選動(dòng)力肌。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，國內(nèi)外在重建拇長伸肌腱的實(shí)驗(yàn)研究及手術(shù)方式等各方面進(jìn)行了不少探索，也取得了非常滿意的結(jié)果。隨著肌腱移位術(shù)的普及，肌腱縫合方式的不斷改良，對(duì)患者術(shù)后拇指功能的恢復(fù)有了更大的幫助。目前對(duì)動(dòng)力肌的選擇原則已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)，我們期待肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)重建拇長伸肌腱手術(shù)方式能夠更加完善，以便更有利于術(shù)后功能的恢復(fù)。目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)人工腱的實(shí)驗(yàn)及臨床研究也取得很大的進(jìn)展，我相信利用人工腱或人工腱與肌腱移位術(shù)相結(jié)合的方式重建患指（肢）功能不久也將會(huì)普及推廣，以期待能夠針對(duì)不同肌腱的缺損利用合適的肌腱移位術(shù)與人工腱相結(jié)合的方式在重建患指（肢）功能方面取得突破性進(jìn)展。