陳西政，白龍，宋曉波，陳科明，于志勇，陳林清，黃從伍

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518103）

2013年6月-2018年4月，我們采用帶尺骨瓣的游離尺動脈腕上皮支復合皮瓣修復手指復合組織缺損10例，術后皮瓣全部成活，指骨與尺骨瓣愈合良好，手指功能及外觀恢復好，均獲得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例10 指，男7例，女3例；年齡18～56 歲。拇指3例，示指4例，中指2例，環(huán)指1例。皮膚缺損部位：拇指背側(cè)2例，拇指側(cè)方1例；示指背側(cè)、掌側(cè)各1例，示指側(cè)方2例；中指背側(cè)、側(cè)方各1例；環(huán)指掌側(cè)1例。骨缺損部位：單純遠節(jié)指骨缺損2例，單純中節(jié)指骨缺損1例，單純近節(jié)指骨缺損例，中遠節(jié)指骨缺損（拇指遠近節(jié)指骨同時缺損歸入此類）6例，其中近節(jié)指骨缺損均不累及掌指關節(jié)。致傷原因：壓砸傷2例，電鋸傷3例，機器絞傷3例，刀割傷2例。皮膚缺損面積：7.6 cm×4.5 cm～4.5 cm×2.8 cm。指骨缺損長度：3.5～1.8 cm。急診修復2例，Ⅱ期修復8例。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，患者取平臥位，上臂使用氣壓止血帶。手指創(chuàng)面行“地毯”式清創(chuàng)。骨缺損處理：末節(jié)缺損者用咬骨鉗將斷端咬至相對平整；中節(jié)及近節(jié)缺損者，咬骨鉗咬平骨折斷端后用克氏針臨時固定，起支撐作用，急診行皮瓣移植者則無需此步驟。Ⅱ期手術者術中需再次清創(chuàng)。在受區(qū)探查并解剖出一側(cè)的指動脈、指神經(jīng)或指背神經(jīng)、指背或手背靜脈備用，靜脈1～2 根。

受區(qū)準備完畢后，以點線面的方式設計皮瓣。點：豌豆骨上（3.73±1.56）cm[1]，術前使用超聲多普勒探測。線：將前臂置于中立位，在尺骨與尺側(cè)腕屈肌腱之間畫一直線為皮瓣軸線[2]。面：以皮支穿出點為下緣，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的形狀、大小及位置，設計相應大小的皮瓣。皮瓣大小應比實際缺損面積放大0.3～0.5 cm。

首先沿設計線切開皮瓣前側(cè)緣，直至深筋膜下，向尺側(cè)游離皮膚同時向橈側(cè)拉開尺側(cè)腕屈肌，探查至尺動脈腕上皮支及其上行支的走向；重新調(diào)整皮瓣設計：一調(diào)整皮瓣下緣，使皮瓣下緣更靠近上行支入皮點；二盡量使上行支位于皮瓣中心軸；然后切開皮瓣近側(cè)緣，同時游離出1～2 支皮下淺靜脈及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)終末支；接著切開皮瓣后緣，向前側(cè)游離皮瓣時注意保留與尺骨骨膜相接的深筋膜。此時根據(jù)骨缺損大小設計尺骨瓣，做好標記線，保留尺骨外側(cè)皮質(zhì)；先用克氏針沿標記線間斷打孔，然后再用小型咬骨鉗沿標記線逐步咬開尺骨骨皮質(zhì)，切取所需的尺骨瓣，切取骨瓣的長度應比實際骨缺損長約0.3 cm，切取寬度與指骨寬度基本相同。最后游離尺動脈腕上皮支血管蒂，形成帶尺骨瓣的游離尺動脈腕上皮支復合皮瓣。松止血帶觀察皮瓣及尺骨瓣血運，血供正常后斷蒂并游離移植至手指創(chuàng)面。尺骨瓣修整合適后置于指骨缺損處，用克氏針單根縱行或雙根交叉固定。然后將尺動脈腕上皮支與指動脈吻合；皮瓣淺靜脈及穿支動脈的伴行靜脈與指背或手背靜脈吻合；皮瓣的皮神經(jīng)與指或指背神經(jīng)接合。

供區(qū)處理：充分止血后用尺骨兩側(cè)肌肉將尺骨外露面覆蓋，然后創(chuàng)面直接拉攏縫合；如不能直接縫合，可植皮處理。

1.3 術后處理

術后絕對臥床1 周，上肢制動，保暖，予抗感染、抗凝、抗痙攣等處理。密切觀察皮瓣血運，及時處理出現(xiàn)的血管危象。定期復查X 線，了解骨愈合情況，根據(jù)骨折或肌腱損傷情況制定個性化功能康復訓練的時間及方案。

2 結果

本組10例皮瓣全部成活，未出現(xiàn)血管危象、皮緣壞死等情況。術后4～6 周拔出內(nèi)固定克氏針，其中9例獲得隨訪，隨訪時間6～24個月。手指功能恢復好；指骨與尺骨瓣愈合良好，無骨延遲愈合及骨不連等情況；皮瓣外觀滿意，不臃腫，質(zhì)地柔軟，顏色接近正常手指皮膚；供區(qū)無不適；前臂旋轉(zhuǎn)、負重及腕關節(jié)屈伸功能均無影響。末次隨訪時，按中華醫(yī)學會手外科學會手部功能評定標準評定[3]：優(yōu)5例，良3例，可1例，優(yōu)良率為88.9%。

3 討論

3.1 手指復合組織缺損的修復方法

手指復合組織缺損是一類復雜手外傷，均伴有不同程度皮膚軟組織及骨缺損，比如手指側(cè)方半指復合缺損，手指背側(cè)皮膚及指骨復合缺損等，傷情嚴重，處理困難，容易致殘。為了保留手指長度，重建手指功能，修復手指外觀，需對皮膚軟組織及骨缺損進行補充性修復。早期的方法是先行皮瓣覆蓋創(chuàng)面，Ⅱ期再行骨組織的移植，此類手術效果差，治療時間長。隨著顯微外科的發(fā)展，目前常采用復合皮瓣的方式來修復此類損傷。楊樹東等[4]于2013年報道了自體髂骨移植并腹部皮瓣修復指骨及軟組織缺損，但該皮瓣制動時間長，容易引起關節(jié)僵硬，需Ⅱ期行斷蒂手術，外觀臃腫，且無血供的骨組織愈合相對慢，自體髂骨移植術后供區(qū)并發(fā)癥也不可忽視[5]。楊潤功等[6]于2003年報道了足趾復合組織游離移植修復手指復合組織缺損，該類復合游離組織修復效果好，骨組織愈合快，外觀與手指相近，但對供區(qū)損傷大，常需另切取皮瓣修復供區(qū)，手術風險高，手術在不同肢體，操作相對不方便。龐水發(fā)等認為顯微手術應盡可能減少供區(qū)功能與外觀形態(tài)的損失，理想的手術是受區(qū)功能及外觀好，操作簡單，對供區(qū)影響小，患者痛苦少[7]。綜上，在修復手指復合組織缺損時我們希望達到：外觀與手指相近；確保移植骨的血供，能使其更快速愈合；供區(qū)損傷更小，不破壞主干血管、供區(qū)外形及功能；操作更方便，同側(cè)肢體同一供區(qū)內(nèi)完成手術最方便。據(jù)此，我們設計了帶尺骨瓣的游離尺動脈腕上皮支復合皮瓣，符合以上要求，臨床隨訪觀察到術后患者對治療結果滿意，取得較好的臨床效果。

3.2 該復合皮瓣的解剖學特點

尺動脈腕上皮支是起源于尺動脈一比較恒定的皮支，穿尺側(cè)腕屈肌與尺骨間隙而出，縱向分為上行支與下行支，上行支內(nèi)上沿前臂尺側(cè)緣延伸，與尺動脈其他皮支或肌皮支一同形成前臂血管網(wǎng)，此為尺動脈腕上皮支皮瓣的解剖學基礎。自1991年張高孟等[8]首先報道了尺動脈腕上皮支皮瓣以來，尺動脈腕上皮支皮瓣廣泛的應用于臨床[9-11]。該類皮瓣特點是皮支恒定，不損傷主干動脈，切取方便靈活，供區(qū)損傷小。帶尺骨瓣的游離尺動脈腕上皮支復合皮瓣在尺動脈腕上皮支皮瓣的基礎上攜帶了尺骨瓣，形成帶血供的游離尺骨皮瓣。尺骨瓣的血供主要來源于骨膜與皮瓣之間深筋膜連接，臨床研究證實腕部及前臂筋膜內(nèi)富含血管網(wǎng)與骨膜血管聯(lián)系密切，可于此切取骨膜瓣或骨膜[12]，此為尺骨瓣解剖學基礎。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴可在同側(cè)肢體同一供區(qū)內(nèi)同時修復骨及皮膚軟組織缺損，切取方便，手術時間短，極大減少供區(qū)損傷。⑵帶血供的尺骨瓣愈合快，不需要經(jīng)過緩慢的爬行替代過程[13]，不容易出現(xiàn)骨不連或骨吸收等情況，且尺骨瓣帶皮質(zhì)骨，與指骨解剖結構相似，修復效果好。⑶尺骨瓣切取后保留尺骨外側(cè)皮質(zhì)，尺骨連續(xù)性存在，在應力刺激下尺骨能逐漸增粗[14]，不影響前臂的旋轉(zhuǎn)、負重及腕關節(jié)屈伸等功能。⑷皮瓣切取后，利用前臂肌肉覆蓋尺骨缺損處，不會出現(xiàn)骨外露情況，供區(qū)可直接縫合或植皮處理。⑸兼具傳統(tǒng)尺動脈腕上皮支皮瓣優(yōu)點：皮支血管恒定，不損傷主干血管，可帶感覺神經(jīng)；皮瓣顏色與手指皮膚相近，外觀不臃腫；切取面積靈活；供區(qū)隱蔽。⑹可同時切取部分尺側(cè)腕屈肌腱或掌長肌腱，修復合并肌腱缺損者，本組有3例同時行肌腱移植術。

缺點：⑴尺骨瓣的血供來源于筋膜血管網(wǎng)，并無知名穿支動脈供應，本組病例中尺骨瓣與指骨均愈合快，但病例數(shù)較少，遠期效果需大樣本、深層次的研究。⑵該復合皮瓣的尺骨瓣為一長條骨瓣，并不能重建指間關節(jié)或掌指關節(jié)，本研究中對于涉及此類關節(jié)缺損的患者均作關節(jié)融合處理，臨床應用范圍相對較窄。⑶尺骨的部分缺損會給患者帶來一定心理壓力，影響患肢早期功能鍛煉。

3.4 術中注意事項

術前常規(guī)采用超聲多普勒探查尺動脈腕上皮支，避免出現(xiàn)皮支缺如或變異而導致手術失敗[15]。受區(qū)創(chuàng)面應徹底清創(chuàng)，尤其是污染或感染創(chuàng)面更應仔細徹底清創(chuàng)，為皮瓣移植提供良好的基床。術中根據(jù)尺動脈腕上皮支實際情況盡量向近端設計皮瓣，目的：第一盡量使皮瓣下緣接近上行支入皮點，增加血管蒂長度；第二尺骨越靠近近端越粗，更方便切取骨瓣；第三前臂近端周徑大，皮膚更充裕，更易完全覆蓋創(chuàng)面。術中注意保護皮瓣與尺骨瓣間深筋膜連接，避免尺骨瓣成為游離骨塊，此為關鍵步驟。術中盡量不使用擺鋸及線鋸，減少骨膜損傷及破壞。

總之，該復合皮瓣穿支恒定，切取方便簡單，供區(qū)損傷小，骨移植愈合快，皮瓣質(zhì)地及外觀好，手指功能恢復佳，是修復手指復合缺損傷方便且有效的好方法。