陳西政，白龍，宋曉波，陳科明，于志勇，陳林清，黃從伍

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518103）

2013年6月-2018年4月，我們采用帶尺骨瓣的游離尺動(dòng)脈腕上皮支復(fù)合皮瓣修復(fù)手指復(fù)合組織缺損10例，術(shù)后皮瓣全部成活，指骨與尺骨瓣愈合良好，手指功能及外觀恢復(fù)好，均獲得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例10 指，男7例，女3例；年齡18～56 歲。拇指3例，示指4例，中指2例，環(huán)指1例。皮膚缺損部位：拇指背側(cè)2例，拇指?jìng)?cè)方1例；示指背側(cè)、掌側(cè)各1例，示指?jìng)?cè)方2例；中指背側(cè)、側(cè)方各1例；環(huán)指掌側(cè)1例。骨缺損部位：?jiǎn)渭冞h(yuǎn)節(jié)指骨缺損2例，單純中節(jié)指骨缺損1例，單純近節(jié)指骨缺損例，中遠(yuǎn)節(jié)指骨缺損（拇指遠(yuǎn)近節(jié)指骨同時(shí)缺損歸入此類）6例，其中近節(jié)指骨缺損均不累及掌指關(guān)節(jié)。致傷原因：壓砸傷2例，電鋸傷3例，機(jī)器絞傷3例，刀割傷2例。皮膚缺損面積：7.6 cm×4.5 cm～4.5 cm×2.8 cm。指骨缺損長(zhǎng)度：3.5～1.8 cm。急診修復(fù)2例，Ⅱ期修復(fù)8例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，患者取平臥位，上臂使用氣壓止血帶。手指創(chuàng)面行“地毯”式清創(chuàng)。骨缺損處理：末節(jié)缺損者用咬骨鉗將斷端咬至相對(duì)平整；中節(jié)及近節(jié)缺損者，咬骨鉗咬平骨折斷端后用克氏針臨時(shí)固定，起支撐作用，急診行皮瓣移植者則無(wú)需此步驟。Ⅱ期手術(shù)者術(shù)中需再次清創(chuàng)。在受區(qū)探查并解剖出一側(cè)的指動(dòng)脈、指神經(jīng)或指背神經(jīng)、指背或手背靜脈備用，靜脈1～2 根。

受區(qū)準(zhǔn)備完畢后，以點(diǎn)線面的方式設(shè)計(jì)皮瓣。點(diǎn)：豌豆骨上（3.73±1.56）cm[1]，術(shù)前使用超聲多普勒探測(cè)。線：將前臂置于中立位，在尺骨與尺側(cè)腕屈肌腱之間畫一直線為皮瓣軸線[2]。面：以皮支穿出點(diǎn)為下緣，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的形狀、大小及位置，設(shè)計(jì)相應(yīng)大小的皮瓣。皮瓣大小應(yīng)比實(shí)際缺損面積放大0.3～0.5 cm。

首先沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣前側(cè)緣，直至深筋膜下，向尺側(cè)游離皮膚同時(shí)向橈側(cè)拉開尺側(cè)腕屈肌，探查至尺動(dòng)脈腕上皮支及其上行支的走向；重新調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)：一調(diào)整皮瓣下緣，使皮瓣下緣更靠近上行支入皮點(diǎn)；二盡量使上行支位于皮瓣中心軸；然后切開皮瓣近側(cè)緣，同時(shí)游離出1～2 支皮下淺靜脈及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)終末支；接著切開皮瓣后緣，向前側(cè)游離皮瓣時(shí)注意保留與尺骨骨膜相接的深筋膜。此時(shí)根據(jù)骨缺損大小設(shè)計(jì)尺骨瓣，做好標(biāo)記線，保留尺骨外側(cè)皮質(zhì)；先用克氏針沿標(biāo)記線間斷打孔，然后再用小型咬骨鉗沿標(biāo)記線逐步咬開尺骨骨皮質(zhì)，切取所需的尺骨瓣，切取骨瓣的長(zhǎng)度應(yīng)比實(shí)際骨缺損長(zhǎng)約0.3 cm，切取寬度與指骨寬度基本相同。最后游離尺動(dòng)脈腕上皮支血管蒂，形成帶尺骨瓣的游離尺動(dòng)脈腕上皮支復(fù)合皮瓣。松止血帶觀察皮瓣及尺骨瓣血運(yùn)，血供正常后斷蒂并游離移植至手指創(chuàng)面。尺骨瓣修整合適后置于指骨缺損處，用克氏針單根縱行或雙根交叉固定。然后將尺動(dòng)脈腕上皮支與指動(dòng)脈吻合；皮瓣淺靜脈及穿支動(dòng)脈的伴行靜脈與指背或手背靜脈吻合；皮瓣的皮神經(jīng)與指或指背神經(jīng)接合。

供區(qū)處理：充分止血后用尺骨兩側(cè)肌肉將尺骨外露面覆蓋，然后創(chuàng)面直接拉攏縫合；如不能直接縫合，可植皮處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后絕對(duì)臥床1 周，上肢制動(dòng)，保暖，予抗感染、抗凝、抗痙攣等處理。密切觀察皮瓣血運(yùn)，及時(shí)處理出現(xiàn)的血管危象。定期復(fù)查X 線，了解骨愈合情況，根據(jù)骨折或肌腱損傷情況制定個(gè)性化功能康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間及方案。

2 結(jié)果

本組10例皮瓣全部成活，未出現(xiàn)血管危象、皮緣壞死等情況。術(shù)后4～6 周拔出內(nèi)固定克氏針，其中9例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。手指功能恢復(fù)好；指骨與尺骨瓣愈合良好，無(wú)骨延遲愈合及骨不連等情況；皮瓣外觀滿意，不臃腫，質(zhì)地柔軟，顏色接近正常手指皮膚；供區(qū)無(wú)不適；前臂旋轉(zhuǎn)、負(fù)重及腕關(guān)節(jié)屈伸功能均無(wú)影響。末次隨訪時(shí)，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]：優(yōu)5例，良3例，可1例，優(yōu)良率為88.9%。

3 討論

3.1 手指復(fù)合組織缺損的修復(fù)方法

手指復(fù)合組織缺損是一類復(fù)雜手外傷，均伴有不同程度皮膚軟組織及骨缺損，比如手指?jìng)?cè)方半指復(fù)合缺損，手指背側(cè)皮膚及指骨復(fù)合缺損等，傷情嚴(yán)重，處理困難，容易致殘。為了保留手指長(zhǎng)度，重建手指功能，修復(fù)手指外觀，需對(duì)皮膚軟組織及骨缺損進(jìn)行補(bǔ)充性修復(fù)。早期的方法是先行皮瓣覆蓋創(chuàng)面，Ⅱ期再行骨組織的移植，此類手術(shù)效果差，治療時(shí)間長(zhǎng)。隨著顯微外科的發(fā)展，目前常采用復(fù)合皮瓣的方式來(lái)修復(fù)此類損傷。楊樹東等[4]于2013年報(bào)道了自體髂骨移植并腹部皮瓣修復(fù)指骨及軟組織缺損，但該皮瓣制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，容易引起關(guān)節(jié)僵硬，需Ⅱ期行斷蒂手術(shù)，外觀臃腫，且無(wú)血供的骨組織愈合相對(duì)慢，自體髂骨移植術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥也不可忽視[5]。楊潤(rùn)功等[6]于2003年報(bào)道了足趾復(fù)合組織游離移植修復(fù)手指復(fù)合組織缺損，該類復(fù)合游離組織修復(fù)效果好，骨組織愈合快，外觀與手指相近，但對(duì)供區(qū)損傷大，常需另切取皮瓣修復(fù)供區(qū)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)在不同肢體，操作相對(duì)不方便。龐水發(fā)等認(rèn)為顯微手術(shù)應(yīng)盡可能減少供區(qū)功能與外觀形態(tài)的損失，理想的手術(shù)是受區(qū)功能及外觀好，操作簡(jiǎn)單，對(duì)供區(qū)影響小，患者痛苦少[7]。綜上，在修復(fù)手指復(fù)合組織缺損時(shí)我們希望達(dá)到：外觀與手指相近；確保移植骨的血供，能使其更快速愈合；供區(qū)損傷更小，不破壞主干血管、供區(qū)外形及功能；操作更方便，同側(cè)肢體同一供區(qū)內(nèi)完成手術(shù)最方便。據(jù)此，我們?cè)O(shè)計(jì)了帶尺骨瓣的游離尺動(dòng)脈腕上皮支復(fù)合皮瓣，符合以上要求，臨床隨訪觀察到術(shù)后患者對(duì)治療結(jié)果滿意，取得較好的臨床效果。

3.2 該復(fù)合皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)

尺動(dòng)脈腕上皮支是起源于尺動(dòng)脈一比較恒定的皮支，穿尺側(cè)腕屈肌與尺骨間隙而出，縱向分為上行支與下行支，上行支內(nèi)上沿前臂尺側(cè)緣延伸，與尺動(dòng)脈其他皮支或肌皮支一同形成前臂血管網(wǎng)，此為尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。自1991年張高孟等[8]首先報(bào)道了尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣以來(lái)，尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣廣泛的應(yīng)用于臨床[9-11]。該類皮瓣特點(diǎn)是皮支恒定，不損傷主干動(dòng)脈，切取方便靈活，供區(qū)損傷小。帶尺骨瓣的游離尺動(dòng)脈腕上皮支復(fù)合皮瓣在尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣的基礎(chǔ)上攜帶了尺骨瓣，形成帶血供的游離尺骨皮瓣。尺骨瓣的血供主要來(lái)源于骨膜與皮瓣之間深筋膜連接，臨床研究證實(shí)腕部及前臂筋膜內(nèi)富含血管網(wǎng)與骨膜血管聯(lián)系密切，可于此切取骨膜瓣或骨膜[12]，此為尺骨瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴可在同側(cè)肢體同一供區(qū)內(nèi)同時(shí)修復(fù)骨及皮膚軟組織缺損，切取方便，手術(shù)時(shí)間短，極大減少供區(qū)損傷。⑵帶血供的尺骨瓣愈合快，不需要經(jīng)過(guò)緩慢的爬行替代過(guò)程[13]，不容易出現(xiàn)骨不連或骨吸收等情況，且尺骨瓣帶皮質(zhì)骨，與指骨解剖結(jié)構(gòu)相似，修復(fù)效果好。⑶尺骨瓣切取后保留尺骨外側(cè)皮質(zhì)，尺骨連續(xù)性存在，在應(yīng)力刺激下尺骨能逐漸增粗[14]，不影響前臂的旋轉(zhuǎn)、負(fù)重及腕關(guān)節(jié)屈伸等功能。⑷皮瓣切取后，利用前臂肌肉覆蓋尺骨缺損處，不會(huì)出現(xiàn)骨外露情況，供區(qū)可直接縫合或植皮處理。⑸兼具傳統(tǒng)尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣優(yōu)點(diǎn)：皮支血管恒定，不損傷主干血管，可帶感覺神經(jīng)；皮瓣顏色與手指皮膚相近，外觀不臃腫；切取面積靈活；供區(qū)隱蔽。⑹可同時(shí)切取部分尺側(cè)腕屈肌腱或掌長(zhǎng)肌腱，修復(fù)合并肌腱缺損者，本組有3例同時(shí)行肌腱移植術(shù)。

缺點(diǎn)：⑴尺骨瓣的血供來(lái)源于筋膜血管網(wǎng)，并無(wú)知名穿支動(dòng)脈供應(yīng)，本組病例中尺骨瓣與指骨均愈合快，但病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期效果需大樣本、深層次的研究。⑵該復(fù)合皮瓣的尺骨瓣為一長(zhǎng)條骨瓣，并不能重建指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)，本研究中對(duì)于涉及此類關(guān)節(jié)缺損的患者均作關(guān)節(jié)融合處理，臨床應(yīng)用范圍相對(duì)較窄。⑶尺骨的部分缺損會(huì)給患者帶來(lái)一定心理壓力，影響患肢早期功能鍛煉。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒探查尺動(dòng)脈腕上皮支，避免出現(xiàn)皮支缺如或變異而導(dǎo)致手術(shù)失敗[15]。受區(qū)創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)，尤其是污染或感染創(chuàng)面更應(yīng)仔細(xì)徹底清創(chuàng)，為皮瓣移植提供良好的基床。術(shù)中根據(jù)尺動(dòng)脈腕上皮支實(shí)際情況盡量向近端設(shè)計(jì)皮瓣，目的：第一盡量使皮瓣下緣接近上行支入皮點(diǎn)，增加血管蒂長(zhǎng)度；第二尺骨越靠近近端越粗，更方便切取骨瓣；第三前臂近端周徑大，皮膚更充裕，更易完全覆蓋創(chuàng)面。術(shù)中注意保護(hù)皮瓣與尺骨瓣間深筋膜連接，避免尺骨瓣成為游離骨塊，此為關(guān)鍵步驟。術(shù)中盡量不使用擺鋸及線鋸，減少骨膜損傷及破壞。

總之，該復(fù)合皮瓣穿支恒定，切取方便簡(jiǎn)單，供區(qū)損傷小，骨移植愈合快，皮瓣質(zhì)地及外觀好，手指功能恢復(fù)佳，是修復(fù)手指復(fù)合缺損傷方便且有效的好方法。