谷智慧，陳 偉

（江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 宿遷 223600）

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）是將經(jīng)肺溫度稀釋法與動脈搏動曲線分析 技術(shù)相結(jié)合，利用溫度稀釋法測得心排出量獲取連續(xù)的心排出量及相關(guān)參數(shù)，通過 分析動脈壓力波形曲線下面積與心排出量存在的相關(guān)關(guān)系的一種臨床應(yīng)用技術(shù)[1]。是重癥醫(yī)學(xué)科常用的血流動力學(xué)監(jiān)測手段。我科于2016年6月～2018年6月收治的16例重癥休克患者應(yīng)用PICCO進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

16例重癥休克患者中，男性9例，女性7例，年齡18～79歲，平均56歲；5例患者診斷為感染性休克，7例患者診斷為失血性休克，4例患者診斷為心源性休克。所有患者收縮壓≦70mmHg，舒張壓≦40mmHg，平均動脈壓（MAP）＜65mmHg。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

PICCO屬于有創(chuàng)性操作，操作前向患者或家屬解釋說明行PICCO監(jiān)測的意義、方法和配合要求及費用等，得到患者的理解和配合，消除其緊張恐懼心理，從而提高置管的成功率?？剖疫€自行制作了PICCO相關(guān)的彩色示意圖，圖文并茂，使患者及家屬容易理解。

2.2 PICCO操作方法

在置管前備齊用物，協(xié)助醫(yī)生置管，在置管過程中保證最大化無菌屏障，嚴(yán)格無菌操作。中心靜脈置管首選鎖骨下靜脈，同側(cè)股動脈放置PICCO專用監(jiān)測導(dǎo)管，導(dǎo)管通過換能器與PICCO監(jiān)測儀連接。監(jiān)測時從鎖骨下靜脈置管內(nèi)快速注入生理鹽水15～20mL，冰鹽水經(jīng)過鎖骨下靜脈—上腔靜脈—右心房—右心室—肺動脈血管外肺水—肺靜脈—左心房—左心室—升主動脈—腹主動脈—股動脈—熱稀釋導(dǎo)管接收端[2]。整個熱稀釋過程由PICCO檢測儀自動分析，得出一系列具有臨床指導(dǎo)意義的重要參數(shù)，如CI（心功能指數(shù)）、CO（經(jīng)肺心輸出量）、SVR（系統(tǒng)血管阻力）、EVLW（血管外肺水）等。

2.3 病情觀察

在置管過程中密切觀察患者生命體征、意識、指脈氧飽和度、心律的變化等，有無置管并發(fā)癥的發(fā)生如：氣胸、心律失常等，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生處理。凝血功能嚴(yán)重障礙患者避免鎖骨下靜脈置管。置管完成后將檢查管道連接處、三通管等擰緊，防止滑脫。16例患者均一次穿刺成功，穿刺過程中無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 PICCO導(dǎo)管護(hù)理

2.4.1 換能器校零 操作完成后將鎖骨下靜脈及股動脈換能器校零，體位變動后及時校零，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.4.2 PICCO 定標(biāo) 定標(biāo)前停止輸液30秒以上，經(jīng)中心靜脈快速推注（4秒內(nèi)勻速注入）低溫（＜8℃）生理鹽水15～20ml，由熱稀釋曲線，自動計算出CO。重復(fù)3次取平均值，得出定標(biāo)。病情穩(wěn)定后每8小時定標(biāo)，避免頻繁監(jiān)測，增加心臟負(fù)荷。監(jiān)測過程中避免手部觸摸溫度感受器和導(dǎo)管，影響測量的準(zhǔn)確性。

2.4.3 管道護(hù)理 密切觀察管道連接處有無裝置松動脫落及血液返流現(xiàn)象，監(jiān)測期間加壓袋壓力300mmHg，給予肝素100ug+0.9%氯化鈉500ml持續(xù)沖洗管道1-2u/min，保持管路通暢，嚴(yán)格無菌操作。同時觀察皮膚黏膜有無出血點，胃腸道及顱內(nèi)有無出血傾向，穿刺點有無滲血、硬結(jié)，并觀察穿刺肢體活動、有無腫脹、皮膚溫度、足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報醫(yī)生拔管。在患者病情穩(wěn)定、導(dǎo)管完成監(jiān)測及治療目的后或管道堵塞時由醫(yī)生拔除。拔管后按壓穿刺點15～30min，無菌敷貼覆蓋，加壓包扎，必要時1.0～1.5Kg沙袋壓迫6～8小時。患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等情況，立即拔管做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。

2.5 生命體征及參數(shù)監(jiān)測

密切觀察并記錄患者生命體征、CVP、SpO2、神志變化。在注入低溫生理鹽水時，觀察有無心律失常的發(fā)生，準(zhǔn)確記錄CI、CO、SVR、EVLW等監(jiān)測結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時出入量、每小時尿量及尿比重。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確定監(jiān)測目標(biāo)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液速度和順序，使用血管活性藥時，準(zhǔn)確給藥，換泵時使用雙泵中繼，防止低血壓的發(fā)生，減輕機(jī)體組織缺血缺氧。并注意對血管的保護(hù)，防止藥物外滲，造成局部組織壞死。

2.6 PICCO動脈導(dǎo)管并發(fā)癥觀察與護(hù)理

PICCO動脈導(dǎo)管置管可發(fā)生血腫、堵塞、感染、血栓形成等并發(fā)癥，影響病人預(yù)后。在穿刺過程中保證一次穿管成功是預(yù)防血腫形成的關(guān)鍵。血腫形成后用沙袋壓迫6～8h。交接班時觀察病人雙下肢皮膚溫度及色澤，觸摸雙足背動脈搏動、測量大小腿周徑。當(dāng)周徑相差2cm時應(yīng)匯報醫(yī)生，防止下肢深靜脈血栓形成。PICCO動脈導(dǎo)管禁止輸液，采血后或?qū)Ч苡谢匮獣r及時沖洗導(dǎo)管，防止堵管的發(fā)生。發(fā)生堵管時，先抽回血后再沖管，防止血凝塊沖入動脈內(nèi)造成栓塞。病人尿袋放置在 PICCO動脈導(dǎo)管另一側(cè)。PICCO動脈導(dǎo)管敷料遇污染時及時更換，觀察體溫、穿刺處皮膚有無紅、腫、熱、痛等情況，如有上述情況及不明原因高熱時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。

3 結(jié) 果

16例重癥休克患者采用PICCO進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，結(jié)合臨床分析患者的容量和心肺功能，給予相應(yīng)的個體化治療。12例患者好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療，3例患者家屬放棄治療自動出院，死亡患者1例。在重癥醫(yī)學(xué)科平均住院日數(shù)8天，住院期間，患者無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、堵管等并發(fā)癥發(fā)生。

4 小 結(jié)

PICCO 對重癥休克患者容量和血液動力學(xué)的監(jiān)測，可以評價患者心肺功能，是一種微創(chuàng)、方便的監(jiān)測技術(shù)。 PICCO 監(jiān)測操作方便，對休克患者液體管理具有積極作用[3]。準(zhǔn)確記錄PICCO監(jiān)測結(jié)果，密切觀察病情變化，合理補(bǔ)液，及時調(diào)整血管活性藥物的應(yīng)用，同時做好管道護(hù)理，減少護(hù)理并發(fā)癥，是搶救成功的關(guān)鍵。