唐喜艷

（廣西省河池市人民醫(yī)院消毒供應(yīng)室，廣西 河池 547000）

外來(lái)器械（External instruments）是指由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司租借或免費(fèi)提供給醫(yī)院可重復(fù)利用各類(lèi)醫(yī)療器械，其特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)復(fù)雜、造價(jià)高昂，對(duì)保存、清洗、消毒、管理等各項(xiàng)工作提出了較高要求。當(dāng)前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行供應(yīng)室外來(lái)器械管理時(shí)存在不足，未能做好管理工作，導(dǎo)致消毒結(jié)果不合格、不規(guī)范等情況。本文就相關(guān)問(wèn)題和應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行分析和綜述：

1 供應(yīng)室外來(lái)器械管理基本要求

1.1 規(guī)范化

供應(yīng)室也被稱(chēng)為消毒供應(yīng)室，其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的作用十分突出，也是外來(lái)器械主要的管理載體，考慮到外來(lái)器械的關(guān)鍵性作用，首先要求保證清洗、消毒工作的規(guī)范化[1]。如部分精密設(shè)備，必須保持其工作參數(shù)的精確性，需要定期進(jìn)行滅菌檢查，一些用于治療的植入物也必須完善消毒，避免置入患者體內(nèi)后導(dǎo)致感染問(wèn)題。因外來(lái)器械在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)快速更新，且工作職能較為固定，可通過(guò)明確的管理文件和框架進(jìn)行工作約束，使整體工作規(guī)范有序，出現(xiàn)問(wèn)題后也能快速查找問(wèn)題環(huán)節(jié)和原因，做好處理[2]。

1.2 無(wú)菌化

無(wú)菌化是供應(yīng)室外來(lái)器械管理的基本要求。各類(lèi)外來(lái)器械以及植入物主要用于醫(yī)療工作，必須嚴(yán)格避免院內(nèi)感染。一般各類(lèi)器械需要在使用前做好消毒滅菌，如各類(lèi)植入物，需要植入患者體內(nèi)進(jìn)行骨科等疾病的治療，如果消毒滅菌不徹底，其使用價(jià)值無(wú)法得到保證。此外，由于醫(yī)院環(huán)境較為特殊，病原體可能于某些時(shí)間段出現(xiàn)富集，并附著于各類(lèi)外來(lái)器械表面等處，增加使用過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，也需要通過(guò)有效的無(wú)菌處理予以應(yīng)對(duì)[3-4]。

1.3 明確化

明確化是指供應(yīng)室外來(lái)器械的清洗、消毒集中管理必須以明確的制度為依托，也必須由明確的責(zé)任人負(fù)責(zé)執(zhí)行，避免出現(xiàn)工作無(wú)人負(fù)責(zé)、事故無(wú)從追責(zé)等問(wèn)題。如大型醫(yī)院中，各類(lèi)外來(lái)器械數(shù)目多且類(lèi)別復(fù)雜，簡(jiǎn)單要求供應(yīng)室管理人員進(jìn)行定期清洗和消毒，“定期”的具體標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，可能無(wú)法起到約束作用，造成人員沒(méi)有按時(shí)進(jìn)行設(shè)備管理、應(yīng)用時(shí)臨時(shí)處理等問(wèn)題。明確化是保證供應(yīng)室外來(lái)器械得到有效管理的制度性舉措，需要作為后續(xù)工作的重點(diǎn)[5-6]。

2 供應(yīng)室外來(lái)器械現(xiàn)有清洗、消毒集中管理問(wèn)題

2.1 工作流程不夠規(guī)范

工作流程不規(guī)范的問(wèn)題，主要原因包括兩個(gè)方面，一是醫(yī)院沒(méi)有給出具有高價(jià)值的工作框架，二是工作人員執(zhí)行時(shí)未能遵循標(biāo)準(zhǔn)要求。如醫(yī)院對(duì)供應(yīng)室外來(lái)器械的管理要求十分嚴(yán)格，要求工作人員每日進(jìn)行植入物清洗、消毒，一些重要的外來(lái)器械需要安排專(zhuān)人責(zé)任管理，由于很多植入物的使用量并不大，這種嚴(yán)格的制度要求與實(shí)際工作需要并不是完全匹配的，會(huì)增加工作人員的負(fù)擔(dān)和厭煩情緒，影響工作質(zhì)量和清洗、消毒集中管理的規(guī)范性。工作人員方面，部分年資較短的工作人員不了解工作細(xì)節(jié)，也有部分工作人員工作態(tài)度不夠端正，同樣影響供應(yīng)室外來(lái)器械的清洗、消毒集中管理效果[7-8]。如在進(jìn)行消毒后，未能在標(biāo)簽上注明消毒時(shí)間，導(dǎo)致后續(xù)管理上的困擾等等。

2.2 缺乏監(jiān)督

供應(yīng)室外來(lái)器械的清洗、消毒集中管理，并不是階段性工作，帶有典型的長(zhǎng)期性特點(diǎn)，需要通過(guò)具有長(zhǎng)期價(jià)值的手段進(jìn)行大范圍的約束，較為常見(jiàn)的是監(jiān)督制度。部分醫(yī)院認(rèn)為供應(yīng)室外來(lái)器械管理是供應(yīng)室份內(nèi)工作，想當(dāng)然的認(rèn)為該項(xiàng)工作無(wú)需進(jìn)行額外管控，同樣可能帶來(lái)實(shí)際問(wèn)題。如2017年某地醫(yī)院出現(xiàn)患者集中感染的情況，經(jīng)調(diào)查，問(wèn)題原因在于供應(yīng)室管理人員沒(méi)有遵照醫(yī)院要求做好所有器械的消毒工作，但管理人員為求逃避責(zé)任，更改了器械標(biāo)簽，將其全部標(biāo)記為“消毒完成”，導(dǎo)致多位患者感染，雖然最終未釀成較大事故，依然反應(yīng)了監(jiān)督不到位的弊端，也對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作提出了明確要求[9]。

2.3 管理責(zé)任不明確

管理責(zé)任不明確在各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)中時(shí)有發(fā)生，主要是指權(quán)責(zé)不明晰的情況。如醫(yī)院明確選派了供應(yīng)室管理人員，又選取了供應(yīng)室外來(lái)器械管理人員，兩位管理者的責(zé)任明顯重疊，在執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)，可能出現(xiàn)互相推諉的問(wèn)題，也可能導(dǎo)致管理思路不一致、方法不協(xié)調(diào)的問(wèn)題[10]。2016年，某地供應(yīng)室外來(lái)器械漆皮損壞未能到發(fā)覺(jué)，在清洗過(guò)后出現(xiàn)氧化問(wèn)題，并快速影響到機(jī)械內(nèi)部，導(dǎo)致設(shè)備無(wú)法繼續(xù)使用。由于該醫(yī)院供應(yīng)室采取輪班制度，兩名負(fù)責(zé)人互相推卸責(zé)任，均不愿意承擔(dān)問(wèn)題，這一事件可視作管理混亂的一個(gè)縮影。

3 供應(yīng)室外來(lái)器械的清洗、消毒集中管理方法

3.1 明確清洗和消毒作業(yè)流程

嘗試提升供應(yīng)室外來(lái)器械清晰、消毒集中管理的有效性，必須首先提供完成的規(guī)范，關(guān)鍵點(diǎn)之一則是器械的清晰和消毒作業(yè)流程。比如常見(jiàn)的骨科手術(shù)植入物（im plantable medical devices），可明確規(guī)定，所有金屬類(lèi)植入物，存放前進(jìn)行清洗、消毒，并保證存放環(huán)境相對(duì)無(wú)菌。消毒作業(yè)以醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求為基礎(chǔ)。如使用下排氣式壓力蒸氣滅菌器，要求滅菌壓力升至103.4kPa（1.05kg/cm2），溫度達(dá)121.3°C，維持15～20分鐘，達(dá)到滅菌目的。如果醫(yī)院使用脈動(dòng)真空壓力蒸氣滅菌器，則要求設(shè)備的蒸氣壓力達(dá)到至少205.8kPa（2.1kg/cm2），溫度達(dá)132℃以上并維持10分鐘，實(shí)現(xiàn)病原體的殺滅[11]。完成滅菌工作后，還應(yīng)做好后續(xù)集中管理，將所有消毒后的植入物進(jìn)行歸類(lèi)，以類(lèi)別作為基準(zhǔn)，將螺栓、鋼板等分別進(jìn)行存放，置入真空袋中，并在外部粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽可選不干膠材料保證牢固性。標(biāo)簽內(nèi)應(yīng)包含的信息包括經(jīng)手人、植入物名、規(guī)格、消毒滅菌方式、時(shí)間五個(gè)方面、保存外來(lái)器械的區(qū)域，溫度應(yīng)較為恒定，不高于28攝氏度為宜，相對(duì)濕度應(yīng)在50%以下，避免病原體滋生和富集。明確的清洗和消毒作業(yè)流程可提升供應(yīng)室外來(lái)器械的集中管理成效。

3.2 明確責(zé)任人

各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，外來(lái)器械的類(lèi)別較多、數(shù)目也較大，管理上存在一定難度，為保證綜合管理成效，要求明確所有工作的責(zé)任人，實(shí)現(xiàn)管理責(zé)任的落實(shí)。建議采用平行管理法或者類(lèi)別管理法，作為責(zé)任落實(shí)的基本方式。平行管理法，是指要求人員在一定時(shí)間范圍內(nèi)負(fù)責(zé)供應(yīng)室外來(lái)器械的清洗、消毒和集中管理，如某醫(yī)院擁有各類(lèi)外來(lái)器械20多種，植入物若干件，可選取一個(gè)月為一個(gè)周期，在該周期內(nèi)，負(fù)責(zé)人完全負(fù)責(zé)一切外來(lái)器械和植入物的管理。進(jìn)入下一個(gè)月后，做好工作交接，由下一位負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)供應(yīng)室外來(lái)器械管理工作[12]。如果醫(yī)院供應(yīng)室外來(lái)器械數(shù)目較少，醫(yī)院規(guī)模小，可推行個(gè)人負(fù)責(zé)制，如醫(yī)院僅有3臺(tái)大型外來(lái)器械，可以安排一名人員長(zhǎng)期負(fù)責(zé)設(shè)備的清洗、消毒和集中管理，既能實(shí)現(xiàn)責(zé)任落實(shí)，也能保證管理效果。

3.3 構(gòu)建完善的責(zé)任框架

責(zé)任框架，是指以責(zé)任落實(shí)為基本目標(biāo)，帶有長(zhǎng)期性和層次特點(diǎn)的工作框架，以一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供應(yīng)室外來(lái)器械管理作為目標(biāo)，擬采用三層次或者兩層次管理法進(jìn)行框架建立。三層次責(zé)任框架，包括執(zhí)行層、中層和管理層，適用于外來(lái)器械多、類(lèi)別復(fù)雜的大中型醫(yī)院。執(zhí)行層為具體從事器械清洗、消毒的工作人員，要求對(duì)個(gè)人每日工作進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括清洗/消毒設(shè)備、日期、數(shù)目、存放地點(diǎn)等等，對(duì)于工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也應(yīng)進(jìn)行記錄。每周對(duì)將工作內(nèi)容生成一份報(bào)告，上交至中層人員處，由中層人員進(jìn)行匯總，對(duì)較小的問(wèn)題直接給出處理意見(jiàn)，較嚴(yán)重的問(wèn)題，則生成處理建議，形成報(bào)告，交由管理層進(jìn)行斟酌。管理層給出處理反饋后，執(zhí)行層的問(wèn)題得到解決，繼續(xù)執(zhí)行相關(guān)作業(yè)。兩層次責(zé)任框架，包括執(zhí)行層和管理層，適用于供應(yīng)室外來(lái)器械較少的小型醫(yī)院，工作模式與三層次執(zhí)行框架相似，省略了中層。層次化的責(zé)任框架，可以實(shí)現(xiàn)行政管理作業(yè)、監(jiān)督作業(yè)的高效率進(jìn)行，所有問(wèn)題經(jīng)匯總后生成帶有長(zhǎng)期價(jià)值的處理意見(jiàn)，也保證了供應(yīng)室外來(lái)器械清洗、消毒和集中管理的總體成效[13]。

3.4 加強(qiáng)人員培訓(xùn)

加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)，可以應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足、責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致的供應(yīng)室外來(lái)器械清洗、消毒和集中管理問(wèn)題。建議考慮薪資掛鉤制、周期培訓(xùn)制、抽檢考核制相結(jié)合的辦法，提升人員培訓(xùn)的基本效果。周期培訓(xùn)制是指選取固定的時(shí)間間隔加強(qiáng)人員對(duì)工作的熟練程度，尤其是理論知識(shí)。薪資掛鉤制，是指監(jiān)督管理小組應(yīng)在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行記錄，并結(jié)合責(zé)任框架和責(zé)任人情況，進(jìn)行追責(zé)，出現(xiàn)標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤等小問(wèn)題，給予口頭警告，出現(xiàn)滅菌不合格等嚴(yán)重問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行罰款，反復(fù)出現(xiàn)工作失職，應(yīng)考慮更換管理人員或者辭退問(wèn)題人員。人員培訓(xùn)的加強(qiáng)，可以提升供應(yīng)室外來(lái)器械管理的總體效果，也能通過(guò)施加少許壓力的方法提升人員的責(zé)任意識(shí)，保證管理質(zhì)量[14-15]。

4 總 結(jié)

綜上，供應(yīng)室外來(lái)器械類(lèi)別多樣，其管理要求實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、無(wú)菌化、明確化。目前的清洗、消毒集中管理不盡完善，存在工作流程不夠規(guī)范、缺乏監(jiān)督、管理上較為混亂等問(wèn)題。為求予以應(yīng)對(duì)，建議在后續(xù)工作中明確清洗和消毒作業(yè)流程、明確責(zé)任人、構(gòu)建完善的責(zé)任框架、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，并通過(guò)現(xiàn)代理論的模式化應(yīng)用推動(dòng)管理工作的完善，實(shí)現(xiàn)問(wèn)題解決，為供應(yīng)室外來(lái)器械管理提供助力。