黎素萍

（江蘇大學附屬澳洋醫(yī)院腫瘤科，江蘇 蘇州 215618）

1 病例介紹

患者，男，65歲，患者2016年9月13日行直腸癌根治術，術后予以“奧沙利鉑+卡培他濱”化療一療程。為續(xù)行化療于2016年10月29日入住我科。診斷：直腸癌術后（T3N1M0)。入科查血示白蛋白44.2g/L，前白蛋白202mg/L，谷丙轉氨酶14U/L，谷草轉氨酶23U/L，白細胞3.0*10 9/L，血紅蛋白105g/L。為擬行化療，于10月29日左前臂行B超引導下PICC置入術，PICC操作由取得PICC置管資質的?？谱o士進行，操作過程順利，置入左貴要靜脈，導管頭端位于上腔靜脈，穿刺處以明膠海綿加紗布加壓止血。10月30常規(guī)換藥發(fā)現(xiàn)明膠海綿及紗布有少許滲血滲液，繼續(xù)予以明膠海綿壓迫穿刺點，于10月31日行奧沙利鉑聯(lián)合希羅達全身化療，置管后第3天發(fā)現(xiàn)淡黃色液體全部浸濕明膠海綿，去除透明敷料及明膠海綿觀察穿刺點，液體輸注過程中有透明液體少量滲出，液體輸注速度正常，穿刺處無紅腫熱痛，患者較擔心是否會影響到以后的治療，想要拔除導管。

2 辨 別

導致PICC置管后穿刺點滲液的原因很多，①纖維蛋白鞘形成，由于不同程度的血管內膜損傷，可以激活凝血系統(tǒng)，損傷內皮細胞，促進血小板和白細胞粘附于內皮細胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白[2]，從而形成纖維蛋白鞘。纖維蛋白鞘以輸液速度減慢為首要表現(xiàn)，并出現(xiàn)穿刺處滲血、滲液及患者腫脹，B超檢查和影像學造影可確診[4]。②局部淋巴液滲漏，上肢淺淋巴管數(shù)量較多，循貴要靜脈前行，淺淋巴管位于皮下，與淺靜脈伴行，任何侵入性操作均有可能引起不同程度的組織損傷[5]，多次穿刺或送管穿破淋巴管，或擴皮過大過深可切斷淋巴管；③導管破裂的可能，血管內靠近穿刺點的導管破裂可導致穿刺點滲液，輸液時尤為明顯[1]，與暴力送導管或高壓沖封管有關；④患者自身因素，肝功能受損、營養(yǎng)狀況差、皮下脂肪少、血中白蛋白低致血漿外滲；⑤穿刺處局部炎癥反應，與穿刺后維護不當有關。

該患者該患者食欲好，營養(yǎng)狀況好，血管彈性好且充盈，肝功能正常，血白蛋白及前白蛋白均正常，予以抽回血順利，輸液速度正常，但在輸液及沖封管過程中可見無色滲液滲出，無法辨別是何種原因所致穿刺處滲液。為確定原因11-02予以靜脈造影觀察，體內整個導管沒有滲漏，導管尖端沒有包膜包裹，造影劑未形成傘狀回流[4]。穿刺處及周圍皮膚無紅腫熱痛等癥狀?？纱_定為是穿刺過程中損傷淋巴管導致滲液。

3 護 理

3.1 針對滲液原因實施護理

使用專業(yè)的中心靜脈置管換藥包，換藥過程做到無菌及自我防護，現(xiàn)用75%酒精棉棒去除油脂及周圍滲液，避開導管，再用1%碘伏棉棒消毒待干。戴無菌手套，用無菌剪刀剪裁康惠爾透明貼2.5*2.5cm和康惠爾泡沫敷料3.0*3.0cm,將裁剪好的敷料從任意一邊剪至敷料中心，先康惠爾貼透明敷料，將PICC穿過透明敷料開口放于外層，再貼泡沫敷料，同樣將PICC置于泡沫敷料的外層，最后擺好PICC位置，用透明膜無張力覆蓋[3]。該方法可3-7天換藥一次[6]。11-02開始每天換藥，11-10改為每3-4天換藥一次，12-01改為每5-6天換藥一次。12-12穿刺處黃色滲液明顯減少。

3.2 妥善固定防滑脫并抬高患肢敷料一旦潮濕、松脫卷邊等要及時更換在敷料，最外層加彈力繃帶，松緊適宜，抬高患側肢體，促進淋巴液回流，避免末梢循環(huán)不暢引起肢體遠端水腫。

3.3 提高患者依從性指導其避免過度活動穿刺側肢體，避免長時間下垂，避免在穿刺側肢體穿刺及測血壓，保持敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。向患者及家屬做好解釋工作，增加了維護次數(shù)及費用，傾聽其主訴，表示關心及理解。向其講解處理成功案例，告知導管對其治療的重要性。

4 小 結

PICC置入后出現(xiàn)滲液，與患者自身疾病、穿刺方法、導管維護、纖維蛋白鞘形成等諸多因素有關[1]。當出現(xiàn)滲液時需要仔細分析原因，切勿盲目拔管。不能確定是何種原因所致滲液時，可通過靜脈造影來確定，靜脈造影可清晰判斷導管滲液的原因及位置。但會增加費用需要向患者做好解釋工作。

使用康惠爾透明貼使得淋巴液滲出時避免直接與皮膚接觸，避免滲液引起皮膚局部濕疹的發(fā)生，泡沫敷料具有吸收滲液功能，減少因滲液浸漬皮膚引起皮疹的發(fā)生，減少導管對皮膚的壓力[7]，將PICC置于透明膜下層，泡沫敷料上層，可以便于護士觀察導管情況及滲液情況。