賀世喆，黨 肖*，李 沛，杜 虹，張 野

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院感染病科重癥監(jiān)護(hù)室，陜西 西安 710038）

1 前 言

腎綜合征出血熱(Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS) 是由漢坦病毒感染引起一種急性病毒性傳染病，臨床以發(fā)熱、低血壓休克、出血和腎損害為主要臨床特征[1]。典型病例有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期五期經(jīng)過，重型病例可有兩期或三期重疊[1-2]。小血管損傷及通透性改變是HFRS的主要病理改變，低血壓休克主要發(fā)生在病程第3-8病日，約85%發(fā)生在4-6病日，是該病的主要死亡原因之一，且休克時(shí)間長(zhǎng)短與腎臟損害成正相關(guān)[2]。因此，及時(shí)糾正低血壓休克對(duì)降低患者病死率至關(guān)重要。

近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（Invasive blood pressure monitoring，IBP）技術(shù)在臨床中逐漸得到了廣泛應(yīng)用。其能通過測(cè)壓系統(tǒng)將壓力波轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮有盘?hào)，連接到監(jiān)護(hù)儀，將患者的動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的具體數(shù)值實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)地顯示于電子屏上，準(zhǔn)確度高，對(duì)判斷病情具有重要作用[3]。但將有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)用于腎綜合征出血熱患者中少有報(bào)道。本文就我科2017年9月～2017年12月收治的38例應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的腎綜合征出血熱患者的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

2 材料與方法

2.1 臨床資料采集

收集2017年09月至2017年12月期間收治的應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的HFRS患者共38例，其中男26例，女12例；年齡22～48歲。入院均確診為腎綜合征出血熱（有鼠類接觸史，漢坦病毒特異性IgM和IgG抗體檢測(cè)均陽性），共同體征有顏面、頸部潮紅，球結(jié)膜充血、水腫，咽部充血，前胸及腋下可見出血點(diǎn)；其中10例體溫＞38.5℃，訴全身乏力，并伴有不同程度的“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）癥狀的患者； 9例體溫＞38.5℃伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀；12例出現(xiàn)心慌、胸悶、四肢濕冷等低血壓休克癥狀的患者；4例發(fā)熱、低血壓休克兩期重疊的患者。3例發(fā)熱、低血壓休克、少尿三期重疊的患者。入院后，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量、全身出血的基礎(chǔ)上，均給予有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。患者或家屬均知情同意并簽署《橈動(dòng)脈置管知情同意書》。治療期間采取有效固定、最大無菌原則及預(yù)見性護(hù)理措施等，動(dòng)脈留置針均未發(fā)生脫管、堵管、感染等并發(fā)癥。根據(jù)病情適時(shí)拔除導(dǎo)管。

2.2 置管時(shí)機(jī)選擇

2.2.1 發(fā)熱末期

出現(xiàn)以下1種或1種以上休克先兆癥狀[4]，包括血壓下降、心率增快、脈搏變?nèi)?、水腫加重、體溫迅速下降、頭暈、輕度煩躁、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積升高提示血液濃縮、乳酸升高、尿量減少等，應(yīng)警惕低血壓休克的發(fā)生，醫(yī)護(hù)協(xié)作，及時(shí)判斷病情，盡早行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。根據(jù)連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)備3條以上靜脈通路，調(diào)整補(bǔ)液速度、量及晶膠體比例，肢端保暖等措施，有效防止休克進(jìn)一步加重。

2.2.2 低血壓休克期

盡早行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，若血壓測(cè)不出、脈搏無法觸及時(shí)，在快速擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，同步行橈動(dòng)脈穿刺，提高穿刺的成功率；也可在B超引導(dǎo)下穿刺置管，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

2.3 置管及監(jiān)測(cè)方法

2.3.1 穿刺前評(píng)估

進(jìn)行側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)（Allen）：雙手同時(shí)按壓橈尺動(dòng)脈，囑其反復(fù)握拳至手掌變白，松開尺動(dòng)脈壓迫，手掌、手指及拇指顏色可在10s內(nèi)恢復(fù)，表明橈尺動(dòng)脈間存在良好地側(cè)支循環(huán)；或采用超聲多普勒聲像確定側(cè)支循環(huán)良好。有足夠的血液供應(yīng)后，方可穿刺，行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。置管期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚是否發(fā)生顏色或皮溫的改變，或通過觀察同側(cè)指脈氧變化來評(píng)估手部血液循環(huán)狀態(tài)。

2.3.2 穿刺方法

為預(yù)防出血，提高穿刺成功率，要求置管人員為有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)及ICU輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的護(hù)理骨干進(jìn)行穿刺。方法：首選橈動(dòng)脈，穿刺點(diǎn)定位一般在距腕橫紋一橫指（約1-2cm）、距手臂外側(cè)0.5-1cm處，以動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為準(zhǔn)，將動(dòng)脈留置針置于患者橈動(dòng)脈，見血液呈搏動(dòng)性涌出，證明穿刺成功[5]。

2.3.3 監(jiān)測(cè)方法

穿刺成功后，連接沖洗器，監(jiān)護(hù)儀波形正常；妥善固定留置針、延長(zhǎng)管，防止管道扭曲及打折。將傳感器固定在穿刺同側(cè)床欄上，使零點(diǎn)位置與患者腋中線第4肋間在同一水平或固定于與心臟水平的位置。監(jiān)測(cè)前需進(jìn)行歸零校準(zhǔn)，觀察血壓和壓力波形并準(zhǔn)確記錄。若體位改變時(shí)，需及時(shí)歸零校準(zhǔn),傳感器位置同前。

2.4 置管護(hù)理及方法

2.4.1 保持測(cè)壓管道通暢

配置0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素鈉2500U的稀釋液，與動(dòng)脈測(cè)壓套件連接，將壓力袋加壓至300mmHg。肝素稀釋液間斷沖洗測(cè)壓通路，每?jī)尚r(shí)于床旁護(hù)理查檢表記錄一次局部有無紅腫、滲血以及管路有無回血等情況；管道內(nèi)有回血時(shí)及時(shí)沖洗，每次不超過3mL，防止堵管。肝素稀釋液24h更換1次。

2.4.2 特殊敷料防出血

刺成功后或更換貼膜時(shí)，可在穿刺部位給予藻酸鹽敷料貼敷，盡量避免置管肢體的下垂或劇烈活動(dòng)，防止局部出血或?qū)Ч芑匮惹闆r的發(fā)生。

2.4.3 妥善固定防脫管

責(zé)任護(hù)士應(yīng)在妥善固定動(dòng)脈留置針和延長(zhǎng)管的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況使用小夾板或彈力繃帶進(jìn)行二次固定，若患者煩躁不安、無法配合時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜和肢體保護(hù)性約束。密切觀察貼膜、膠帶固定是否牢固，各個(gè)接頭是否連接緊密，有無滲血，謹(jǐn)防脫管或漏液。

2.4.4 無菌操作防感染

護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵循最大無菌屏障原則操作，選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇皮膚消毒液對(duì)患者穿刺部位皮膚摩擦消毒，嚴(yán)密觀察患者穿刺部位是否出現(xiàn)皮膚紅腫、滲血等狀況，每天更換敷貼。

2.4.5 定時(shí)評(píng)估局部血運(yùn)

至少4H/次觀察脈搏、穿刺部位皮膚溫度、顏色、血供狀況等。動(dòng)態(tài)觀察管道固定情況，避免局部包扎過緊、血供不暢、手掌腫脹等現(xiàn)象，給予肢體保暖。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 預(yù)見性護(hù)理及治療的必要性

嚴(yán)密的病情觀察可及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克和并發(fā)癥。護(hù)士通過密切觀察病情，及時(shí)告知醫(yī)師，醫(yī)護(hù)協(xié)作采取預(yù)見性診療及護(hù)理。在HFRS的整個(gè)治療護(hù)理過程中，貫徹“早”和“防”的原則，對(duì)各期可能出現(xiàn)的癥狀，及早采取措施，進(jìn)行早期預(yù)防性治療護(hù)理[2]，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程；有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以明顯降低HFRS的死亡率[4]。選擇合適的置管時(shí)機(jī)，盡早使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的血壓波動(dòng)情況，結(jié)合精細(xì)化護(hù)理的實(shí)施，使護(hù)士能更加及時(shí)地發(fā)現(xiàn)患者的低血壓休克癥狀；通過積極調(diào)整液體的速度、種類、量，及時(shí)糾正休克，促使患者平穩(wěn)渡過或越過低血壓休克期，就可使患者較順利的脫離危險(xiǎn)。

3.2 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓運(yùn)用的優(yōu)點(diǎn)

能真實(shí)準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)反應(yīng)出重癥腎綜合征出血熱患者當(dāng)時(shí)的血壓水平，準(zhǔn)確的反應(yīng)出患者病情、血流動(dòng)力學(xué)的真實(shí)情況[6]，對(duì)于病情觀察和治療均具有重要意義。有效避免無創(chuàng)血壓測(cè)量中多種因素的干擾，而且低血壓休克期的患者一般需15-30min測(cè)量一次，不能連續(xù)及時(shí)、準(zhǔn)確的反應(yīng)患者實(shí)質(zhì)血壓情況，與患者的真實(shí)血壓水平、真實(shí)病情存在差距[7]；且反復(fù)充氣放氣，易導(dǎo)致上肢水腫加重，加之血管滲出嚴(yán)重，凝血差，血小板低下，易加重局部出血點(diǎn)、甚至瘀斑、水泡等。因此，根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的血壓回升情況和血液濃縮改善的程度以及心臟功能負(fù)荷能力，及時(shí)調(diào)整輸液速度、種類及補(bǔ)液總量，在HFRS的液體療法中具有指導(dǎo)意義，提高了搶救及治療效果。

3.3 方便采集血液標(biāo)本

發(fā)熱末期和低血壓休克期的患者，血管不充盈，易導(dǎo)致穿刺失敗；且血小板低下、凝血功能差，反復(fù)穿刺，易破壞血管。利用動(dòng)脈置管可快速、反復(fù)、直接采集血液標(biāo)本，及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜆?biāo)本送檢，避免反復(fù)穿刺對(duì)患者血管造成損傷或出血，減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)士的工作效率。采集標(biāo)本注意事項(xiàng)：先用無菌注射器抽取8-10mL血液，再更換注射器采集血液標(biāo)本，避免預(yù)沖液影響血液標(biāo)本的準(zhǔn)確性。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥

HFRS患者病情危重、并發(fā)癥多，不僅需要護(hù)士及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)病情變化，還需對(duì)各期易出現(xiàn)的癥狀，及早采取救護(hù)措施，進(jìn)行早期預(yù)見性護(hù)理。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用可實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地反映出患者的動(dòng)脈血壓、平均動(dòng)脈壓，根據(jù)平均動(dòng)脈壓更好地控制液體速度、量及血管活性藥物的應(yīng)用。有效避免因大量、快速輸液，而導(dǎo)致心衰、肺水腫、腦水腫、高血容量綜合征及ARDS的發(fā)生；或者速度過慢，血壓難以回升，以及血壓恢復(fù)后因減慢輸液速度而引起的二次休克或反復(fù)休克。

3.5 透析治療的早期應(yīng)用

在多期重疊患者中，較早使用連續(xù)性血液濾過術(shù)（CRRT）[8]，有效緩解腎臟損傷的進(jìn)一步加重。根據(jù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)血壓變化情況，判斷病情進(jìn)展，盡早行CRRT，指導(dǎo)調(diào)節(jié)脫水量，有效減輕患者因休克時(shí)間長(zhǎng)或輸入過量的液體而加重腎臟損害和肺水腫的發(fā)生，糾正水電解質(zhì)及酸解平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而降低死亡率。因此，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的應(yīng)用為此方法提供了有效、客觀的技術(shù)指導(dǎo)。

3.6 心理護(hù)理的重要性

入住傳染科重癥監(jiān)護(hù)室的重癥HFRS患者，缺少家人陪伴，對(duì)傳染病易產(chǎn)生恐懼心理，加之病痛折磨，對(duì)疾病治療的恐懼，對(duì)自身生命安全及預(yù)后結(jié)果的擔(dān)憂，在住院期間心理、情緒波動(dòng)變化大。因此，心理護(hù)理至關(guān)重要。我科采取一系列人性化管理措施，通過視、觸、聽、嗅等方面進(jìn)行心理支持，為其提供可視對(duì)講探視系統(tǒng)、錄制并播放患者親屬視頻、講解成功案例及疾病相關(guān)知識(shí)、進(jìn)行音樂舒緩療法等，緩解患者恐懼、緊張心理。人性化的護(hù)理、耐心的講解、及時(shí)的心理干預(yù)對(duì)患者康復(fù)能起到了尤為重要的作用[9]。

4 小 結(jié)

綜上所述，在重癥腎綜合征出血熱患者中盡早使用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，可實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血壓及平均動(dòng)脈壓，及時(shí)判斷病情、采取相應(yīng)治療措施，可有效提高治療效果，降低死亡率，縮短入住ICU時(shí)間；減輕患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，同時(shí)降低護(hù)士的工作量等，值得推廣。但本研究，只限于經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，未進(jìn)行對(duì)照研究，仍有一定的局限性。后期將收集外周血壓與有創(chuàng)血壓的數(shù)值、每日出入量、住院日等進(jìn)行分組對(duì)照，進(jìn)一步驗(yàn)證有創(chuàng)血壓對(duì)腎綜合征出血熱患者的容量管理具有指導(dǎo)意義。

5 致 謝

行文至此，我的這篇論文已接近尾聲，在此，感謝杜虹教授及張野博士為我撰寫本篇論文提供了很多專業(yè)性的指導(dǎo)。杜教授及張野博士淵博的學(xué)識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、精益求精的工作作風(fēng)和誨人不倦的高尚師德，都將深深地激勵(lì)著我。在此謹(jǐn)向兩位老師致以誠(chéng)摯的感謝！

其次，衷心感謝空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院為我的學(xué)習(xí)和研究提供幫助和指導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)和同事：唐都醫(yī)院傳染科主任、唐都醫(yī)院傳染科李沛護(hù)士長(zhǎng)、黨肖護(hù)士長(zhǎng),是您們的孜孜教誨和不厭其煩的指導(dǎo)為我的文章提供了平臺(tái)。還有各位同事，在學(xué)習(xí)和工作中，你們給我提出了很多寶貴意見，并提供了有力的學(xué)習(xí)和研究條件，我的成長(zhǎng)同樣離不開你們。

再次，感謝我的論文中所參考和引用的文獻(xiàn)資料的作者，是你們的觀點(diǎn)使我的知識(shí)面變的開闊，思想得到啟發(fā)。

最后，在這里我要感謝所有患者及家屬，謝謝您們的配合，祝愿您們永遠(yuǎn)健康快樂！