萬新升

江西省德興市人民醫(yī)院，江西 上饒 334200

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種目前常見但病因未明的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，致殘率、致死率高且經(jīng)常復(fù)發(fā)，對患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后帶來了嚴(yán)重的影響[1]。目前，臨床對于COPD多采用機(jī)械通氣達(dá)到改善患者呼吸功能，預(yù)防低氧血癥及糾正酸中毒等目的，因易引起應(yīng)激反應(yīng)，此法往往聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑，其中咪達(dá)唑侖和右美托咪定應(yīng)用最為廣泛，但關(guān)于兩者的鎮(zhèn)靜效果多有爭議，且均有一定的毒副反應(yīng)[2]。本研究旨在通過比較不同的鎮(zhèn)靜藥物對COPD機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果，為臨床鎮(zhèn)靜提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于2016年11月至2018年11月于醫(yī)院呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室就診的68例老年COPD機(jī)械通氣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過肺功能檢查，確診為COPD；②機(jī)械通氣總時(shí)間＞24h；③年齡60～80歲；④鎮(zhèn)靜前6個(gè)月未使用抗生素或未發(fā)生任何感染；⑤同意研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知或精神障礙；②對本研究藥物過敏；③糖尿病、高血壓或嚴(yán)重軀體疾?。虎苄?、肝、腎功能障礙；⑤患有氣胸、胸腔積液或其他肺部疾病。本研究共納入68例，將患者分為A組37例、B組31例，兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

(1)兩組均采用s v300呼吸機(jī)(邁瑞醫(yī)療國際有限公司)，配設(shè)QuickNav，設(shè)置為雙水平式呼吸道正壓(bi-level positive airway pressure,BiPAP)通氣模式，經(jīng)口鼻面罩予以正壓通氣，保持氧濃度30%～50%，吸氣壓8～20cmH20，呼吸壓4～14cmH20，通氣頻率18～22次/min，持續(xù)通氣24h后，第2天起2～4h/次，3～4次/d。

(2)A組給予咪達(dá)唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，1mL：5mg，國藥準(zhǔn)字H20113433)，取出本品30mg用0.9%氯化鈉注射液(中國大冢制藥有限公司，10mL：0.09g，國藥準(zhǔn)字H20065385)50mL進(jìn)行稀釋，以0.05mg/kg的初始負(fù)荷劑量進(jìn)行靜脈推注，以0.02～0.08mg/(kg·h)負(fù)荷量進(jìn)行維持。

(3)B組給予右美托咪定注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，2mL：0.2mg，國藥準(zhǔn)字H20110097)，取出本品200μg以50mL的0.9%氯化鈉注射液稀釋，以1μg/kg的初始負(fù)荷劑量進(jìn)行靜脈推注，以0.2～0.7μg/(kg·h)負(fù)荷量進(jìn)行維持。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、藥物起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間使用鎮(zhèn)痛藥物情況；②根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估兩組的鎮(zhèn)靜效果，最高6分，分?jǐn)?shù)越高代表鎮(zhèn)靜效果越好，用藥24h后采用MEC-1000心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞醫(yī)療國際有限公司)測量心率和血氧飽和度，采用MC-6800動(dòng)脈血壓監(jiān)測儀(邁瑞醫(yī)療國際有限公司)測量收縮壓和舒張壓，計(jì)算出平均動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的基本資料比較[()分]

表1 兩組患者的基本資料比較[()分]

表2 兩組臨床主要指標(biāo)比較()

表2 兩組臨床主要指標(biāo)比較()

表3 兩組鎮(zhèn)靜效果比較()

表3 兩組鎮(zhèn)靜效果比較()

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床主要指標(biāo)比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間和使用鎮(zhèn)痛藥物情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組的藥物起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于B組(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較A組Ramsay鎮(zhèn)靜評分和用藥24h血氧飽和度低于B組(P＜0.05)，用藥24h心率及平均動(dòng)脈壓均高于B組(P＜0.05)，見表3。

3 討論

COPD是常見的慢性氣道嚴(yán)重之一，多發(fā)于40歲以上，所占比例是慢性呼吸系統(tǒng)疾病中最大的一種，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前，針對COPD患者臨床多通過機(jī)械通氣進(jìn)行改善呼吸功能，但易引起全身性應(yīng)激反應(yīng)，往往需要配合使用鎮(zhèn)靜劑[3]。咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮?類藥理活性，不僅具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥及松弛肌肉的作用，還能產(chǎn)生短暫的順行性記憶缺失，但藥效較短，據(jù)高永友等[4]研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖對于COPD患者在機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜中具有良好的輔助作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有顯著的鎮(zhèn)靜效果，耐受性高，臨床上適用于重癥監(jiān)護(hù)或使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜，據(jù)孔令宜等[5]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定用于COPD患者無創(chuàng)輔助通氣鎮(zhèn)靜效果滿意，具有一定的安全性，值得臨床推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組的藥物起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于B組(P＜0.05)，由于咪達(dá)唑侖脂溶性高，吸收迅速，且主要通過肝微粒體酶進(jìn)行羥化后可與葡萄糖醛酸結(jié)合，半衰期較短，而右美托咪定的快速分布相的分布半衰期大約為6min，需要與體內(nèi)N-葡萄苷酸相結(jié)合生成非活性代謝產(chǎn)物后才能起效，因而咪達(dá)唑侖起效更快但藥效較短，據(jù)卿琪等[6]研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖等苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑會延長停藥后的患者清醒時(shí)間，與其研究結(jié)果一致；A組經(jīng)過鎮(zhèn)靜后Ramsay鎮(zhèn)靜評分和用藥24h血氧飽和度均低于B組(P＜0.05)，用藥24h心率及平均動(dòng)脈壓均高于B組(P＜0.05)，這是由于右美托咪定能夠顯著抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，減少皮質(zhì)醇的分泌，從而達(dá)到降低心率和血壓下降的目的，說明咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果不及右美托咪定，據(jù)張啟祥等[7]研究發(fā)現(xiàn)與使用咪達(dá)唑侖的COPD機(jī)械通氣患者相比，使用右美托咪定的患者動(dòng)脈壓更低，與其研究結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定對老年COPD機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖，同時(shí)還能減少患者的相關(guān)炎癥的發(fā)生，有助于增強(qiáng)機(jī)械通氣的療效。