孫紅

湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410005

重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit,ICU)是醫(yī)院收治并監(jiān)護危重患者的科室，針對此類患者，常給予患者留置中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter,CVC)，這為患者的生命健康提供保障[1]。然而針對ICU留置CVC的患者，一旦護理不當(dāng)，極易引起不良事件的發(fā)生，如相關(guān)性血流感染，這樣影響患者護理，因此，臨床對ICU留置CVC的患者，提倡予以患者優(yōu)質(zhì)的護理干預(yù)。集束化護理是一種科學(xué)的護理模式，近年來該護理模式被廣泛用于臨床護理工作中，該護理模式是有效實施循證實踐指南的方式，護理過程可將一系列有證據(jù)的干預(yù)措施有機結(jié)合在一起，解決臨床上面臨的一些難題，以降低感染的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。本研究中，探討了對ICU留置CVC的患者實施集束化護理的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院ICU病房收治的70例留置CVC的患者為研究對象，每組35例，病例入選時間：2018年1月至2019年3月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均無導(dǎo)管留置禁忌。②置管后患者病情穩(wěn)定，且臨床資料完整。③本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能疾病的患者。②合并惡性腫瘤疾病及不同意參與研究的患者。按照隨機數(shù)字表法對患者進行分組，分組標(biāo)準(zhǔn)如下：實驗組男性20例，女性15例；年齡19～65歲，平均年齡(42.1±2.4)歲；置管部位：鎖骨下靜脈置管22例，頸內(nèi)靜脈置管13例。對照組男21例，女14例，年齡21～64歲，平均(41.8±2.6)歲；鎖骨下靜脈置管20例，頸內(nèi)靜脈置管15例。兩組在一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法對照組對置管的患者實施常規(guī)的護理，護理過程參照美國CDC制定的《2011年導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防指南》中關(guān)于留置CVC患者的護理規(guī)范，同時以平常護理工作中積累的導(dǎo)管護理經(jīng)驗為范本實施護理。具體如下：①健康宣教。患者因不了解CVC留置知識而產(chǎn)生不良情緒，對患者的置管效率產(chǎn)生影響。因此在為ICU患者留置CVC前，需對患者進行健康教育，在健康教育的具體實施上，可借助通俗易懂的語言或多媒體課件，講解留置CVC的優(yōu)勢、留置導(dǎo)管操作規(guī)范、導(dǎo)管留置后的注意事項等。②心理護理。導(dǎo)管留置前后，患者常會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理，針對情況做好患者的心理護理。③病房護理。為患者營造舒適的病房環(huán)境，定期對病房進行打掃及通風(fēng)，保證病房環(huán)境舒適。④感染預(yù)防。加強對留置CVC患者及皮膚和尿路的監(jiān)測，針對已出現(xiàn)感染的患者需及時隔離，避免感染。

實驗組則實施集束化護理，方法如下：

(1)成立集束化護理小組。由ICU醫(yī)生、護士組成護理小組，組員均接受留置CVC患者護理的專業(yè)知識培訓(xùn)，結(jié)合已往的臨床護理經(jīng)驗，制定科學(xué)合理的集束化護理干預(yù)方案。

(2)集束化護理策略實施。①加強置管過程的監(jiān)控。進行靜脈置管的過程，護理人員需加強對置管操作的監(jiān)控，針對操作過程出現(xiàn)的不當(dāng)情況需及時糾正，確保各項操作嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。②導(dǎo)管維護及護理。使用的導(dǎo)管接頭需用無菌的治療巾進行包裹，打開時用2%的葡萄糖酸氯已定醇持續(xù)消毒15s，待干后15s方可與無菌裝置連接[2]。③針對需進行連續(xù)輸液的患者，如果輸注的液體為不容易促進細(xì)菌生長的液體，可以每隔72h更換1次輸液裝置，而如果是輸注丙泊酚、腸外營養(yǎng)液，則需要每隔12h更換1次輸注裝置，避免引起感染情況。④針對覆蓋于穿刺部位的敷料，需每隔2d更換1次，若是透明的敷料則需每隔7d更換1次，敷料出現(xiàn)潮濕、松動情況要及時的更換，在更換敷料的時候，可以使用中心靜脈導(dǎo)管包更換，注意更換敷料的時候必須遵循無菌化的操作原則。⑤每日對患者導(dǎo)管留置的必要性進行評估，將不必要留置的導(dǎo)管及時拔除。留置導(dǎo)管期間需加強對患者感染的監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括體溫、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白等，若發(fā)現(xiàn)存在疑似感染的情況，可選取外周靜脈血、中心靜脈血標(biāo)本，實施需氧或厭氧培養(yǎng)，若確定為導(dǎo)管感染者要及時的治療及上報，若患者有咳嗽、可膿痰，可使用細(xì)辛腦注射液(桂林南藥股份有限公司，H45021202，規(guī)格：2mL，16～24mg/次)進行治療。

表1 兩組患者MMSE、ADL評分變化比較(，分)

表1 兩組患者MMSE、ADL評分變化比較(，分)

表2 兩組患者感染發(fā)生情況比較[例(%)]

1.3 觀察指標(biāo)①兩組護理到出院時，在入院與出院時均采取簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)、日常生活活動能力(activity of daily living scale,ADL)評價患者智力及生活能力，用以評價護理質(zhì)量，其中MMSE總分為30分，得分越高表明智力越高；ADL總分為100分，得分越高表明日常生活活動能力越佳。②觀察并記錄兩組患者感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS20.0軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計量資料使用()表示，進行t檢驗；計數(shù)資料使用[例(%)]表示，進行卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理質(zhì)量比較兩組患者入院時刻，在MMSE評分與ADL評分上并無顯著差異(P＞0.05)，而在出院時刻，患者MMSE評分與ADL評分均較入院時提高，但相比之下實驗組的評分提高幅度明顯大于對照組(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 兩組感染預(yù)防情況比較住院期間，在各類型的感染發(fā)生率上，實驗組均明顯低于對照(P＜0.05)，見表2。

3 討論

ICU是醫(yī)院為保證危重病患生命健康的重要科室，在收治的患者中，部分患者為本身疾病嚴(yán)重而經(jīng)治療穩(wěn)定者，部分患者為經(jīng)手術(shù)治療但仍處在危險期的患者。針對送至ICU病房的患者，臨床中常給予患者留置CVC，該導(dǎo)管的留置可以起到如下幾方面的作用：第一，測量中心靜脈壓，評估患者循環(huán)生理參數(shù)；第二，監(jiān)測需進行大量且快速輸液患者的基本情況，維持血壓及心率在合適的范圍；第三，給予使用對靜脈產(chǎn)生刺激藥物的患者提供安全保證；第四，為反復(fù)輸液者構(gòu)建良好輸液通道，避免反復(fù)穿刺所致疼痛反應(yīng)發(fā)生[3]。雖說留置CVC對ICU患者的病情監(jiān)測有很大幫助，但是受患者本身疾病較嚴(yán)重及留置導(dǎo)管后輸注藥物種類較多，在導(dǎo)管留置期間若護理不當(dāng)?shù)脑挘头浅Ｈ菀滓鸩涣际录陌l(fā)生，常見的不良事件為感染。感染的發(fā)生會給患者預(yù)后產(chǎn)生影響，延長患者住ICU時間，影響患者康復(fù)[4]。在對ICU留置CVC的患者，提倡給予患者實施有效的護理干預(yù)措施。在具體的護理干預(yù)上，當(dāng)前多推廣使用集束化護理方式。集束化護理指的是結(jié)合一系列具有循證依據(jù)的護理措施，護理中的各個元素都經(jīng)臨床證實為可提高護理效果，將該護理模式用作需留置CVC的ICU患者中可以予以患者實施全程有效的護理干預(yù)，預(yù)防相關(guān)感染情況的發(fā)生，提高護理質(zhì)量[5]。細(xì)辛腦注射液可引起分泌物增加，對于一些肺部感染咳濃痰的患者起到痰液稀釋、降低痰液黏滯的作用，避免發(fā)生氣管插管堵塞或因劇烈咳嗽而導(dǎo)致留置管脫垂的發(fā)生。此外，細(xì)辛腦注射液還對咳嗽中樞有抑制作用，對肺炎患者起到鎮(zhèn)咳的作用。但使用時對患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控，防止過敏反應(yīng)的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，出院時的MMSE、ADL評分較入院時提高幅度的比較，實驗組的提高幅度要明顯比對照組提高幅度大。研究結(jié)果還顯示，住院期間患者感染情況的總發(fā)生率的比較，實驗組明顯低于對照組；滿意度問卷的比較，實驗組的總滿意率顯著高于對照組。

綜上所述，在ICU中收治留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，置管期間為患者實施集束化護理，可顯著改善患者認(rèn)知狀態(tài)及，提高患者日常生活活動能力，并降低住院期間相關(guān)感染情況的發(fā)生率，因此值得在臨床中大力推廣使用。