付雙雙，梁玉梅，歐陽(yáng)沙西，凌文濤，楊伊雅，顏晶，劉抗寒，殷薇，陳瑩，段建秀，周南，肖春霞

湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410021

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟代替治療方法之一，血液透析設(shè)備包括血液透析機(jī)、水處理、透析器、透析液四個(gè)部分組成，通過(guò)將體內(nèi)血液引流至由數(shù)百根根空心纖維組成的透析器中，透析液包裹著空心纖維管，采用彌散、超濾、吸附和對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，進(jìn)而將體內(nèi)的代謝廢物及致病物質(zhì)清除[1]。體外循環(huán)抗凝技術(shù)是保證血液透析能否有效、順利進(jìn)行的關(guān)鍵，高危出血患者包括活動(dòng)性出血、近期重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等狀況，傳統(tǒng)全身肝素化抗凝可能造成出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，無(wú)肝素抗凝會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)管道和濾器凝血，極大程度上影響血液透析的治療效果[2]。局部枸櫞酸抗凝(regional citarte anticoagulation,RCA)是目前抗凝較為理想的抗凝技術(shù)，具有抗凝效果顯著、出血并發(fā)癥發(fā)生率小、透析器使用壽命長(zhǎng)等特點(diǎn)[3]。本研究通過(guò)選取60例血液透析伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，探究RCA對(duì)于高危出血患者血管內(nèi)皮舒張功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究通過(guò)選取我院2017年10月至2019年03月60例血液透析伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Swartz分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者符合高危出血風(fēng)險(xiǎn)極高?；蚋呶Ｅ卸?；②年齡大于18歲；③已經(jīng)取得本院倫理委員會(huì)且患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠婦女及兒童等特殊人群；②凝血功能障礙者；③精神障礙者；④?chē)?yán)重肝臟疾病患者。60例高危出血患者采用數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組包括男性19例和女性11例，年齡266～69歲(53.72±11.23)，其中消化道出血12例、口鼻腔、眼、皮膚、陰道出血8例、手術(shù)后出血傾向6例、多囊腎出血4例；觀察組包括男性17例和女性13例，年齡27～71歲(54.13±9.67)，其中消化道出血13例、口鼻腔、眼、皮膚、陰道出血7例、手術(shù)后出血傾向5例、多囊腎出血5例，兩組一般資料均衡性良好(P＞0.05)。

1.2 方法透析機(jī)采用金寶AK96血液透析機(jī)，透析器采用尼普洛170G，透析液(血液透析濃縮液(A液B粉)；廣州康盛生物科技有限公司；粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010354號(hào)，透析液電解質(zhì)包括K+(2.0mmol/L)、Ca2+(1.5mmol/L)、Mg2+(0.5mmol/L)、HCO3－(31.1.0mmol/L)、Na+(137.8mmol/L)，Cl－(108.7 mmol/L)，CH3COO－(4.0mmol/L)，透析液流量500mL/min，透析液溫度36.0℃～37.0℃，透析前采用500mL生理鹽水沖洗管道和透析機(jī)30min，透析時(shí)間為4h。

對(duì)照組處理：透析開(kāi)始后于動(dòng)脈段輸入肝素鈉注射液(江蘇萬(wàn)邦生物醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H32 020612；2mL∶12500單位)，首次劑量0.5～1mg/kg，追加劑量0.05～0.1mg/(kg·h)，每2h監(jiān)測(cè)一次活化凝血時(shí)間，調(diào)整肝素用量，根據(jù)電解質(zhì)平衡適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液濃度。觀察組處理：①透析開(kāi)始后于動(dòng)脈段接入輸液三通，透析血液量200～250mL/min，枸櫞酸抗凝劑(抗凝血用枸櫞酸鈉溶液(4%)；成都青山利康藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20 045612；200mL)從三通泵入，劑量為血流血量1.5倍，枸櫞酸鈉速度為4～6mL/min，每2h監(jiān)測(cè)一次ACT，根據(jù)透析器調(diào)整枸櫞酸抗凝劑劑量，根據(jù)電解質(zhì)平衡適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液濃度。

1.3 觀察指標(biāo)①血管舒張功能觀察指標(biāo)：在透析前和透析后測(cè)量患者肱動(dòng)脈由血流介導(dǎo)的血管舒張功能(flow mediated dilation,FMD)、硝酸甘油介導(dǎo)的舒張功能(Nitroglycerin mediated dilation,NMD)：采用美國(guó)通用(GE)LOGIQ e超聲診斷儀，患者平臥10min后，將超聲探頭置于患者右臂肘上10cm左右進(jìn)行檢測(cè)，將心電圖R波頂點(diǎn)時(shí)心室舒張末期肱動(dòng)脈前后內(nèi)膜間距設(shè)為D0，后用血壓計(jì)加壓至收縮壓以上50mmHg后，放氣1min測(cè)量肱動(dòng)脈直徑D1；再次平臥15min后，給與患者0.5mg硝酸甘油舌下口服，5min后測(cè)量肱動(dòng)脈直徑D2，F(xiàn)MD=(D1-D0)/D0×100%，NMD=(D2-D0)/D0×100%。②血電解質(zhì)、酸堿度觀察指標(biāo)：抽取患者透析前和透析后靜脈血5mL，離心后取上清液于4℃下保存，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)量血鈉(Na+)、血鉀(K+)、血氯(Cl-)、總鈣、pH值。③腎功能水平觀察指標(biāo)：采用日立7170A自動(dòng)生化分析儀測(cè)量患者透析前和透析后血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平。④凝血功能觀察指標(biāo)：采用雷杜RAC-120全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定患者透析前和透析后活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、活化凝血時(shí)間(activated coagulation time,ACT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究采用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，F(xiàn)MD、NMD、Na+、K+、Cl－、總鈣、pH值、Scr、BUN、ACT、APTT均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析前后血管舒張功能對(duì)比兩組患者透析前FMD和NMD比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組透析后FMD水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，透析后兩組患者NMD水平相比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者透析前后血管舒張功能對(duì)比()

表1 兩組患者透析前后血管舒張功能對(duì)比()

2.2 兩組患者透析前后血電解質(zhì)、酸堿度對(duì)比兩組患者透析前后Na+、K+、Cl－、總鈣、pH值對(duì)比差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者透析前后腎功能水平對(duì)比兩組患者透析前Scr、BUN水平對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，透析后觀察組Scr、BUN水平均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療前后凝血功能對(duì)比兩組患者透析前ACT、APTT對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，透析后觀察組APTT、ACT水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者透析前后血電解質(zhì)、酸堿度對(duì)比()

表2 兩組患者透析前后血電解質(zhì)、酸堿度對(duì)比()

表3 兩組患者透析前后腎功能水平對(duì)比()

表3 兩組患者透析前后腎功能水平對(duì)比()

表4 兩組患者治療前后凝血功能對(duì)比()

表4 兩組患者治療前后凝血功能對(duì)比()

3 討論

抗凝技術(shù)是高危出血傾向患者進(jìn)行血液透析治療影響療效的關(guān)鍵因素，肝素是目前臨床上最常用的抗凝劑，是由葡萄糖胺、L-艾杜糖醛苷、L-乙酰葡糖胺、D-葡萄糖醛酸組成的黏多糖硫酸脂，在血栓栓塞性疾病、心臟導(dǎo)管檢查、血液透析、心血管手術(shù)、心肌梗死等多個(gè)方面都用應(yīng)用，抗凝作用良好，但是抗栓作用較弱，但由于有導(dǎo)致患者血小板數(shù)量減少、脂質(zhì)代謝異常、出血傾向增加等缺點(diǎn)，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[4]。RAC術(shù)是通過(guò)枸櫞酸鈉與血液中的Ca2+結(jié)合形成螯合物，以減少血液中Ca2+的濃度，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到理想的體外抗凝作用，并且枸櫞酸鈉具有良好的生物相容性，不良反應(yīng)較少，同時(shí)減少血液中Ca2+的濃度后，能抑制補(bǔ)體的激活，使透析膜的生物相容性得到改善[5]。枸櫞酸鈣螯合物也有抑制體外循環(huán)白細(xì)胞和單核細(xì)胞活化，達(dá)到降低炎性反應(yīng)的效果[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，透析后觀察組F M D水平高于對(duì)照組(P＜0.05)，眾所周知，血管內(nèi)皮舒張功能減退的標(biāo)志是NO減少，NO具有舒張血管，擴(kuò)大動(dòng)脈血管內(nèi)徑的作用，而FMD與肱動(dòng)脈的內(nèi)徑呈正比關(guān)系，本研究選擇其作為觀察指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，局部枸櫞酸抗凝組透析后FMD水平高于肝素組，提示局部枸櫞酸抗凝有助于減少血管內(nèi)皮功能損傷。研究表明人體血管內(nèi)徑差異與血栓素A2有關(guān)，血栓素A2主要由血小板生成，肝素可以減少血液中血小板數(shù)量，影響血栓素A2的生成，因此，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮舒張功能，而枸櫞酸鈉對(duì)血小板不會(huì)產(chǎn)生影響，由此我們推測(cè)，相比較于肝素，枸櫞酸可能通過(guò)增加透析患者血液中血栓素A2的數(shù)量改善血管內(nèi)皮舒張功能。王侃等[7]表明，RCA對(duì)于血小板的影響明顯小于低分子肝素抗凝，與本研究結(jié)果相呼應(yīng)。

本研究通過(guò)對(duì)比兩組患者透析前后Na+、K+、Cl－、總鈣及pH值發(fā)現(xiàn)，RAC組和肝素組電解質(zhì)、酸堿度水平相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明RAC能達(dá)到肝素抗凝的血液凈化效果。這一結(jié)果與趙筱娟等[8]的研究發(fā)現(xiàn)一致，后者研究表明局部枸櫞酸抗凝對(duì)體內(nèi)電解質(zhì)水平無(wú)影響，療效可靠。祝經(jīng)韜等[9]的研究表明，局部枸櫞酸抗凝能有效緩解高危出血患者腎功能損傷，與本研究結(jié)果相似。張穎萍等[10]研究表明，局部枸櫞酸抗凝治療對(duì)患者凝血功能影響甚微，能降低出血事件的發(fā)生率。本研究通過(guò)對(duì)比透析后觀察組和對(duì)照組患者凝血功能發(fā)現(xiàn)，RAC組患者血液中APTT、ACT水平均低于肝素組(P＜0.05)，說(shuō)明肝素抗凝對(duì)凝血因子功能的影響更強(qiáng)，從而導(dǎo)致透析患者的出血風(fēng)險(xiǎn)更大，也進(jìn)一步說(shuō)明局部枸櫞酸抗凝對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)血液透析患者來(lái)說(shuō)更加安全可靠。

綜上所述，局部枸櫞酸抗凝有助于保持高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者血管內(nèi)皮舒張功能的相對(duì)穩(wěn)定，從而有效減少血液透析對(duì)于患者血管內(nèi)皮功能的損傷，避免出血的發(fā)生。