張曉，徐菲

風痰阻絡證為后天性麻痹性斜視中的最常見的一種中醫(yī)證型，是支配眼外肌的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼肌本身器質(zhì)性病變而引起的眼位偏斜[1]。該病病因較為復雜，起病急驟，以眼珠突然偏斜、轉(zhuǎn)動受限、視一為二為臨床特征，常伴頸項拘緊、眩暈、眼痛，甚者上瞼下垂、耳鳴、惡心、嘔吐或步態(tài)不穩(wěn)，嚴重影響患者的工作及生活質(zhì)量。近年來由于眼外傷、病毒感染、代謝性、血管性疾病的增多，本病有逐漸增多的趨勢。目前尚無特效的藥物治療，既往多應用A 型肉毒桿菌毒素、復方樟柳堿注射液、甲鈷胺、甲強龍等藥物以及手術治療等[2-5]，但療效均不十分滿意。中醫(yī)藥在治療本病方面有一定的優(yōu)勢[6-8]，本研究通過應用我院自制中藥制劑定風明視膠囊對166 例后天性麻痹性斜視風痰阻絡證進行治療，并與血栓通、能量合劑靜脈滴注作對照研究，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2012 年11 月—2017 年11 月山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院眼科門診、病房治療的后天性麻痹性斜視風痰阻絡證患者166 例，按就診順序隨機分為治療組和對照組。

（1）治療組86 例，其中男47 例，女39 例；年齡23～75 歲，小于30 歲者5 例，30～50 歲者27 例，50 歲以上者54 例，平均年齡（52.02±11.30）歲；病程3～75 d，平 均（26.34±5.08）d；斜 視 度5～35 度,平 均 為（21.29±5.49）度。斜視類型：上直肌麻痹10 例,下直肌麻痹8 例，內(nèi)直肌麻痹13 例,外直肌麻痹39例，上斜肌麻痹7 例，動眼神經(jīng)麻痹9 例。病因：糖尿病7 例，高血壓病12 例，腔隙性腦梗塞16 例，動脈粥樣硬化17 例；眼部外傷或顱腦外傷8 例，原因不明26 例。

（2）對照組80 例，其中男42 例，女38 例，年齡26～75 歲，小于30 歲者4 例，30～50 歲者24 例，50 歲以上者52 例，平均年齡（51.13±10.80）歲；病程2～90 d，平均（27.56±5.23）d；斜視度5～40 度,平均為（21.19±5.57）度。斜視類型：上直肌麻痹8 例，下直肌麻痹7例，內(nèi)直肌麻痹16 例,外直肌麻痹40 例,上斜肌麻痹3 例，動眼神經(jīng)麻痹6 例。病因：糖尿病6 例，高血壓病12 例；腔隙性腦梗塞13 例；動脈粥樣硬化15 例；眼部外傷或顱腦外傷6 例；原因不明28 例。

治療組與對照組2 組患者的性別、年齡、病程及伴有的主要全身疾病等相關性資料的比較，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

診斷標準：后天性麻痹性斜視參照國家中醫(yī)藥管理局1995 年發(fā)布實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷與療效標準》制訂[9]，（1）后天發(fā)病，突發(fā)眼位偏斜，患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜；（2）眼球活動障礙，患眼向麻痹肌作用方向活動受限；（3）第二斜視角大于第一斜視角；（4）代償頭位，頭向麻痹肌方向偏斜；（5）復視，雙眼視一為二；（6）頭暈目眩，或有惡心嘔吐。風痰阻絡證候標準：黑睛猝然偏斜，轉(zhuǎn)動受限，視一為二，頭暈嘔惡，舌紅，舌苔厚膩，脈弦或滑。

納入標準：（1）符合后天麻痹性斜視診斷標準且屬風痰阻絡證者；（2）年齡在17～75 歲者；（3）自愿接受試驗并簽署患者知情同意書；（4）無眼球突出，外眼無急性炎癥；（5）CT 或MRI 檢查排除眶內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)占位性病變及嚴重腦梗塞等；（6）糖尿病患者血糖控制在早餐前空腹血糖在4～10 mmol/L 之間;高血壓患者血壓基本穩(wěn)定，收縮壓140 mm Hg（1mmHg=0.133 kPa）以下，舒張壓在90 mm Hg 以下。

排除標準：（1）病程在1 年以上者；（2）合并嚴重的心、腦、肝、腎和血液系統(tǒng)等全身性疾病者；（3）先天性麻痹性斜視者；（4）麻痹性斜視處于腦出血、腦梗塞急性期；因眶內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)占位性病變引起的麻痹性斜視；重癥肌無力等肌源性麻痹；甲狀腺相關眼病引起的麻痹性斜視等；（5）過敏性體質(zhì)患者；（6）精神病患者；（7）妊振或哺乳期婦女。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法（1）治療組：采用口服定風明視膠囊（由平邑縣中醫(yī)醫(yī)院中藥制劑室生產(chǎn)，批準文號：魯藥制字再Z14080033）。主要藥物成分有白附子、炒僵蠶、全蝎、防風、天竺黃、黃芪、黃精、川芎、丹參、天麻、蜈蚣、地龍、炒王不留行等。以上藥物按照劑量的比例，依照制劑制作工藝對天麻、蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等藥直接加工為粉劑；黃芪、黃精、川芎、丹參、白附子、炒王不留行等進行濃縮，提取精制。以上全部藥物混合后制成膠囊，0.25 g/粒，每次口服10 粒，每日3 次。（2）對照組：采用注射用血栓通0.6 g 加入10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 ml 靜滴，每日1 次；能量合劑加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 ml 靜滴，每日1 次。（3）基礎用藥：2 組均肌注維生素B1 注射液100 mg、維生素B12 注射液0.5mg，每日1 次；口服地巴唑20mg，每日3次，以促進神經(jīng)恢復。同時針對病因，積極治療原發(fā)病。（4）治療及觀察周期：10 d 為1 個療程，隨后休息5d，再進行第2 療程，共治療3 個療程后觀察評價結(jié)果。

1.3.2 相關檢查、觀察項目（1）視力（標準對數(shù)視力表）、裂隙燈及眼底檢查排除器質(zhì)性眼部病變。（2）眼肌功能相關檢查：角膜映光法、單眼及雙眼眼球運動、同視機檢查、復視像檢查、三棱鏡+遮蓋進行斜視的定量檢查等。（3）所有患者常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、血糖及血脂等,了解有無全身性疾病等；頭部CT 或MRI 及頸部彩超檢查等。

1.4 療效評價

1.4.1 觀察指標（1）治療前后采用角膜映光、同視機等定性定量檢查、馬氏桿加三棱鏡33 cm 和5 m斜視度檢查；（2）復視像檢查、視力；（3）觀察眩暈惡心、各方向復視消失情況、眼球運動及代償頭位等。

1.4.2 主要癥狀及體征積分的判定 參照謝立科等[8]研究標準制訂（表1）。

表1 后天性麻痹性斜視風痰阻絡證主要癥狀及體征積分判定表

1.4.3 療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1995 年發(fā)布實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷與療效標準》制訂[9]。治愈：復視及自覺癥狀完全消失；眼位正位；代償頭位消失；眼球各方向運動自如；好轉(zhuǎn)：復視偶見或出現(xiàn)于某個角度；頭暈、目眩、惡心等癥狀較前減輕；眼位偏斜度減輕；代償頭位減輕；眼球運動受限大部分恢復；未愈：復視無改善；眼位仍偏斜；眼球運動仍受限；代償頭位無明顯減輕；頭暈目眩、惡心嘔吐等癥狀較治療前無變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以平均值±標準差()表示，符合正態(tài)分布的資料組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。各組治療前、后指標差值符合正態(tài)分布時采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后臨床療效比較

治療組的治愈率（73.26%）高于對照組（41.25%）,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.403，P=0.000）；治療組的總有效率（90.70%）高于對照組（76.25%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.352，P=0.001），療效差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 2 組患者治療前后臨床療效比較[例數(shù)（%）]

2.2 2 組患者治療前后主要癥狀及體征積分比較

治療組和對照組相比，治療前的平均積分差異無統(tǒng)計學意義（t=1.534，P=0.127）。治療后，2 組平均積分均有明顯下降，治療組治療前后比較，t=24.084，P=0.000；對照組治療前后比較，t=10.27，P=0.000；治療后2 組間平均積分比較,t=-5.455，P=0.000，差異均有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 2 組患者治療前后主要癥狀及體征平均積分比較()

表3 2 組患者治療前后主要癥狀及體征平均積分比較()

注：*同組治療前后比較，P＜0.05；#與對照組積分差值比較，P＜0.05

2.3 2 組患者治療前后斜視度比較

治療前2 組患者斜視度比較，無統(tǒng)計學意義（t=0.120，P=0.904）；治療后2 組患者斜視度比較，有統(tǒng)計學意義（t=-5.591，P=0.000）；治療組和對照組治療前后患者斜視度變化比較，治療組（t=23.713，P=0.000），對照組（t=11.457，P=0.000），均有統(tǒng)計學意義；2 組的組間積分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.069，P=0.000）（表4）。

表4 2 組患者治療前后斜視度比較()

表4 2 組患者治療前后斜視度比較()

注：*同組治療前后比較，P＜0.05；#與對照組積分差值比較，P＜0.05

3 討論

后天性麻痹性斜視是以眼球突然偏斜，轉(zhuǎn)動受限，視一為二，或視物重疊模糊為特征的一種眼病，多由外傷、感染、炎癥、血液循環(huán)障礙、腫瘤、退行性病變等引起[10]。

該病的病因病機多為正氣虛，風邪乘虛而入所致,所謂邪之所湊。龐贊襄[11]認為本病多因脾胃虛弱,陽氣下陷，內(nèi)有郁熱,外受風邪,風邪客于眼瞼而致眼球運動受限；或因感受風邪，侵犯目絡，脈絡受阻；或因腎陽虛損，脈絡不通所致。陸南山[12]認為受風邪中于項而竄入經(jīng)絡，營衛(wèi)不能流通,血行受阻所致眼球運動受限。唐由之[13]認為該病主要是由脾氣虛，氣血化生不足，血虛生風，痰濕阻絡，血液瘀滯所引起。總之醫(yī)家多認為本病責之于風、痰、瘀、虛，與肝、脾、腎三臟密切相關。風痰阻絡證為后天性麻痹性斜視中的最常見的中醫(yī)證型。

后天性麻痹性斜視風痰阻絡證的病機與以下三方面均有關系：一是風痰阻絡，風是形成后天性麻痹性斜視風痰阻絡證的主要原因，風痰阻絡是病機；百病皆由痰作祟，痰既為病理產(chǎn)物,又是致病因素；風痰相合,易于阻塞經(jīng)絡、筋脈失養(yǎng)，導致眼球偏斜、復視、眼球轉(zhuǎn)動不靈等；二是氣虛血瘀，氣虛血瘀，氣血凝澀，氣血運行不利，筋肉失養(yǎng)，眼肌變得松弛或拘攣，而失去對目珠的支配作用。另外肝主筋，眼肌屬于筋膜，為肝所主，其運動全賴肝血、肝陰的滋養(yǎng)，肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，眼肌變得松弛或攣急，遂成目偏視之癥；三是風邪侵襲，風邪侵襲或兼挾他邪是誘發(fā)本病的主要條件。因此提出了以祛風化痰、活血通絡、調(diào)理肝脾為治療的總則。結(jié)合我院中醫(yī)眼科專家陳憲民老先生40 年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)制了定風明視膠囊，具有祛風化痰、活血通絡、調(diào)理肝脾等功效。

定風明視膠囊主要成份由白附子、僵蠶、防風、天竺黃、黃芪、黃精、川芎、丹參、王不留行、天麻、全蝎、蜈蚣、地龍等藥物組成。方中白附子燥濕化痰，祛風止痙，善祛頭面部風疾；配以僵蠶善息風止痙，祛風化痰；全蝎息風止痙，通絡止痛，既平息肝風，又善搜風通絡。三藥合用，力專效著，從而使風去痰消，經(jīng)絡通暢，則諸癥自除；又佐以天麻、蜈蚣、防風以增強息風止痙，祛風通絡之功；佐以黃芪補氣益衛(wèi)固表，脾主肌肉，且脾為生痰之源，補氣益衛(wèi)則邪氣祛而正氣固，益氣健脾利濕以除生痰之源，有助于眼肌功能恢復；黃精滋腎潤肺，補脾益氣，與黃芪相伍既能補脾氣，又能滋陰養(yǎng)血，從而達到氣陰雙補的功效，尚能制約白附子、僵蠶、全蝎、蜈蚣之辛性，防其辛散耗傷陰津；佐以川芎辛、溫，以活血行氣，助芪益氣、扶正祛邪，舒筋通絡；天竺黃清熱化痰、清心定驚；丹參入血分，既能活血，于天竺黃相配又能制約白附子、黃芪等藥物之溫性，防其辛溫生熱，使其達到“陰平陽秘”；王不留行善通利血脈；地龍既能息風止痙，又長于通行經(jīng)絡。諸藥合用則力專效著，通而不傷陰，補而不滯，可使風散痰消，經(jīng)絡通暢，則病證皆除。

本組研究顯示治療組治愈率73.26%，總有效率90.70%；對照組治愈率41.25%，總有效率76.25%，差異有統(tǒng)計學意義；2 組患者治療前后主要癥狀及體征積分、斜視度等比較差異均有統(tǒng)計學意義，表明應用定風明視膠囊治療后天性麻痹性斜視風痰阻絡證療效明顯。進一步揭示了定風明視膠囊治療該病的作用機制在于從中藥配伍上可達祛風化痰、活血通絡、調(diào)理肝脾的功效；從現(xiàn)代藥理[14]上可能是藥物的擴血管、抗凝、抗血栓等作用，改善了局部組織的血液循環(huán)，特別是微循環(huán)的改善，并由于部分藥物的中樞抑制、抗驚厥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠等作用，而利于支配眼肌神經(jīng)功能的恢復。

總之，定風明視膠囊對后天性麻痹性斜視風痰阻絡證具有良好的治療作用，可加快眼肌功能的恢復，加速眼部癥狀的改善，縮短療程。該制劑服用方便，長期應用無毒副作用，有推廣價值。