張建發(fā)

不同類型的跟骨骨折治療方法不同，對(duì)于SandersⅡ～Ⅲ型目前主張手術(shù)治療，由于跟骨本身解剖的特殊及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，造成復(fù)位困難、并發(fā)癥多。2010年1月～2013年10月，我們采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合有限切開(kāi)解剖鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，療效滿意，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組31例，男性18例，女性13例;年齡26～58歲，平均38．6歲。21例為高空墜落傷，8例為道路交通傷，2例為重物砸傷。單足患者27例，雙足患者2例。所有患者診斷明確且骨折均為閉合性骨折，骨折按SandersⅡ、Ⅲ型，其中SandersⅡ型19足，Ⅲ型12足。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)和方法 術(shù)前評(píng)估足部視腫脹情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，全麻或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，將克氏針自結(jié)節(jié)內(nèi)外平行于跟骨縱軸鉆入跟骨內(nèi)，術(shù)者一手握住患足遠(yuǎn)端并跖屈，另一手握克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，C型臂X線透視跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度、Gissane角、Bóhler角以及距下關(guān)節(jié)面基本滿意，打入克氏針以臨時(shí)固定。所有患者均采用跟骨外側(cè)和第五跖骨小切口，選擇合適的跟骨解剖型鈦鋼板自外踝尖切口插入至第五跖骨切口。C型臂透視鋼板位置，根據(jù)透視位置調(diào)整鋼板位置至貼合跟骨面。C型臂再次透視復(fù)位情況、鋼板位置滿意后給予螺釘固定。

3 術(shù)后處理和觀察指標(biāo) 常規(guī)跟骨術(shù)后處理，術(shù)后12個(gè)月根據(jù)復(fù)查結(jié)果取出內(nèi)固定物。兩次測(cè)量術(shù)前Bóhler角和Gissane角，并取平均值;復(fù)查醫(yī)師根據(jù)Maryland足部功能(Maryland foot score)評(píng)分進(jìn)行評(píng)分。

4 結(jié)果 全部患者獲得隨訪，使用SPSS13．0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前Bóhler角和Gissane角分別為(7．3±1．5)°和(100．6±8．7)°，術(shù)后Bóhler角和Gissane角分別為(32．4±4．2)°和(123±12．1)°。術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)(90～100分)12足、良(75～89分)15足、可(50～74分)3足、差(＜50分)1足，優(yōu)良率為87．1%。術(shù)中1足因復(fù)位不滿意、鋼板與骨面無(wú)法貼合改為傳統(tǒng)切口。2足出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6．5%。1例(3．2%)皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。1足術(shù)后行走時(shí)疼痛加重、跛行、踝關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后12個(gè)月拆除鋼板、踝關(guān)節(jié)手法授動(dòng)、肌腱松解后癥狀緩解。

討 論

跟骨是足部穩(wěn)定的重要樞軸結(jié)構(gòu)。跟骨骨折治療方法種類繁多，目前對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床醫(yī)師主張手術(shù)治療［1］。手術(shù)治療的方法常見(jiàn)有Essex-Lopresti首創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位術(shù)和Bóhler等倡導(dǎo)了切開(kāi)復(fù)位治療跟骨骨折，但兩種手術(shù)方法各有利弊。本文將兩種方法聯(lián)合運(yùn)用，利用經(jīng)皮撬撥復(fù)位對(duì)骨復(fù)位，對(duì)于一些復(fù)位不滿意進(jìn)行有限小切開(kāi)復(fù)位，同時(shí)給予固定。本組術(shù)前術(shù)后Bóhler、Gissane角之差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定優(yōu)良率為87．1%，其中SandersⅢ型優(yōu)良率83．3%，略高于Sanders等［2］報(bào)道SandersⅢ型優(yōu)良率為70%，與呂軍和張軍強(qiáng)［3］報(bào)道SandersⅢ型優(yōu)良率為80．0%相當(dāng)。術(shù)后2足出現(xiàn)術(shù)口并發(fā)癥，1例皮膚壞死，發(fā)生率為3．2%，但經(jīng)積極處理后術(shù)口愈合良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。靳丹等［4］報(bào)道62足使用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)口并發(fā)癥，5例出現(xiàn)皮緣壞死，3例出現(xiàn)術(shù)口感染。跟骨周圍軟組織覆蓋質(zhì)量差，這是引起跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥重要原因;同時(shí)術(shù)前軟組織挫傷、水腫和術(shù)中軟組織過(guò)度牽拉和剝離都會(huì)影響術(shù)口的愈合。王霽和楊阜濱［5］報(bào)道鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折83足中8足出現(xiàn)淺表皮膚壞死并發(fā)癥。本組病例報(bào)道切口并發(fā)癥發(fā)生率相比上述較低，筆者認(rèn)為最可能與采用有限切口有關(guān)，本組采用前后兩個(gè)小切口，同時(shí)通過(guò)“骨面-肌腱隧道”插入鋼板進(jìn)行操作，最大程度保護(hù)了軟組織，從而減少了手術(shù)切口的并發(fā)癥。

［1］覃勇志，冉學(xué)軍，蒲川成，等．解剖鎖定鋼板植骨與不植骨治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折療效比較［J］．臨床骨科雜志，2014，17(1):88-91．

［2］Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures．Resultsusing a prognostic tomography scan classification［J］．Clin Orthop，1993，(290):87-95．

［3］呂軍，張軍強(qiáng)．跟骨骨折近期療效觀察及體會(huì)(38例42足報(bào)告)［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(14):1477-1479．

［4］靳丹，郭強(qiáng)，郝大帥．切開(kāi)復(fù)位解剖型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效觀察［J］．山東醫(yī)藥，2013，52(22):66-69．

［5］王霽，楊阜濱．跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的鋼板內(nèi)固定治療療效［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(6):637-639．