胡瓊瑩，李傳頂，蘆康康，王紅梅

（臺(tái)州學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 臺(tái)州318000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目的不僅是傳授基本的理論知識(shí)和技能，更注重幫助醫(yī)學(xué)生建立臨床思維，并培育自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。為符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，實(shí)行教學(xué)改革是必需的舉措。本文分別從新型教學(xué)方法、教學(xué)工具及二者的聯(lián)合應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)教育中發(fā)揮的作用來(lái)探討適合醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式。

1 教學(xué)方法

教學(xué)方法是醫(yī)學(xué)教育中的主體結(jié)構(gòu)，也是各種教學(xué)理論最終印證的產(chǎn)物。下文對(duì)諸多教學(xué)方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，并初步探討其所適用的課程，為醫(yī)學(xué)生有效提高自主學(xué)習(xí)能力奠定基礎(chǔ)。

1.1 常用教學(xué)方法

當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用較廣泛的教學(xué)方法，包括講授式教學(xué)法、案例式教學(xué)法、問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法、團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)法等。講授式教學(xué)法（Lecture-based Learning，LBL）是傳統(tǒng)的授課形式［1］；案例式教學(xué)法（Casebased Learning，CBL）是借助案例討論分析過(guò)程完成教學(xué)的方法［2］；問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法（Problem-based Learning，PBL）是學(xué)生圍繞問(wèn)題學(xué)習(xí)、歸納總結(jié)的教學(xué)法［3］；而團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)法（Team-based Learning，TBL）是團(tuán)隊(duì)討論為主體進(jìn)行學(xué)習(xí)的教學(xué)法［4］。

近年來(lái)也有學(xué)者將上述教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，例如：LBL 聯(lián)合“CBL+PBL”教學(xué)法，除傳統(tǒng)教學(xué)外，還通過(guò)案例分析，由學(xué)生提出問(wèn)題并自主解決問(wèn)題，從而有效的串聯(lián)醫(yī)學(xué)知識(shí)［5］；LBL、TBL 及PBL 結(jié)合的教學(xué)法，通過(guò)團(tuán)隊(duì)自主學(xué)習(xí)來(lái)發(fā)展學(xué)生的協(xié)作能力，通過(guò)測(cè)驗(yàn)來(lái)保證基礎(chǔ)知識(shí)的掌握。此類(lèi)教學(xué)法對(duì)提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力有較好效果，但由于課時(shí)、教師資源等限制，實(shí)際實(shí)施存在一定困難，所以在部分醫(yī)學(xué)課程中選擇部分章節(jié)進(jìn)行教學(xué)較為妥當(dāng)。以上常用教學(xué)方法的特征見(jiàn)表1。

表1 常用教學(xué)方法的總結(jié)

1.2 基于仿真的教學(xué)法（Simulation-Based Learning，SBL）

SBL 指應(yīng)用模擬工具復(fù)制實(shí)際情景來(lái)進(jìn)行教學(xué)，其目的是提升醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手能力、應(yīng)變能力［6］。實(shí)體仿真器材和高仿真教學(xué)軟件，能提供給學(xué)生文字以外更形象的知識(shí)。有研究表明在培養(yǎng)臨床技能方面，SBL 優(yōu)于LBL［7］。

鑒于其重復(fù)性、操作性強(qiáng)且較安全的特性，更適用實(shí)驗(yàn)材料難于獲得、操作過(guò)程存在一定的危險(xiǎn)性的實(shí)驗(yàn)課和臨床技能的教學(xué)，如免疫學(xué)、微生物學(xué)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)課程和臨床技能訓(xùn)練課程。但無(wú)論是仿真器材或軟件，其費(fèi)用較高且真實(shí)度欠佳，尚無(wú)法完全取代真實(shí)實(shí)驗(yàn)。

1.3 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法（Task-Based Learning，TBL）

TBL 以任務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，讓學(xué)生在完成分級(jí)任務(wù)的過(guò)程中逐步學(xué)習(xí)［8］。學(xué)生在解決任務(wù)期間可不斷完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，并不斷提升實(shí)踐能力［9］。但教師較難掌控教學(xué)進(jìn)度，且該教學(xué)法以任務(wù)的完成度為考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)知識(shí)掌握度的評(píng)判可能會(huì)有所忽略。

TBL 在理論課中由于場(chǎng)地、器材的限制可能較難施展；但在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中，由于有足夠的場(chǎng)地，且學(xué)生可自由設(shè)計(jì)流程和搭配使用器材，從而學(xué)生可較順利的完成任務(wù)，教師也可于此過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)。陳伶利等人將TBL 應(yīng)用于生物化學(xué)的實(shí)驗(yàn)課中并取得了良好的教學(xué)效果［10］，所以TBL 更適用于實(shí)驗(yàn)教學(xué)。

1.4 同儕領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)法（Peer-led team learning，PLTL）

PLTL 由受教師培訓(xùn)后的導(dǎo)生（Peer leaders，PL）負(fù)責(zé)教學(xué)任務(wù),核心為每周1 次的PL 輔導(dǎo)的研討會(huì)，對(duì)象為不超過(guò)8 人的學(xué)生小組；討論內(nèi)容為課本知識(shí)的補(bǔ)充和擴(kuò)展，由PL 與上級(jí)教師共同制定［11］。Snyder 等人研究發(fā)現(xiàn)，其能有效提升學(xué)生的知識(shí)面和PL 的領(lǐng)導(dǎo)能力［12］。但PL 挑選嚴(yán)格，且對(duì)培訓(xùn)教師的要求高，實(shí)施具有一定的挑戰(zhàn)性。

鑒于對(duì)參與學(xué)生和PL 的較高要求，可勝任的PL 在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院較難找到，而在臨床學(xué)院則可以尋求住院醫(yī)師或規(guī)培醫(yī)師做為兼職PL，其可能更適合于臨床課程如內(nèi)、外科學(xué)的教學(xué)。

1.5 以患者為導(dǎo)向的問(wèn)題求解系統(tǒng)教學(xué)法（Patient-Oriented Problem Solving System，POPS）

POPS 是以學(xué)生為中心，以病例為導(dǎo)向，以小組討論和自學(xué)為主體形式的教學(xué)方法，其特點(diǎn)是預(yù)先告知教學(xué)大綱，課前有摸底小考，教師參與課上案例討論，并加入了臨床見(jiàn)習(xí)［13］。其有利于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和溝通能力，但其對(duì)教師的教學(xué)技巧要求高。

POPS 應(yīng)用于教學(xué)中可能會(huì)有較良好的教學(xué)效果，但亟需更大規(guī)模的實(shí)證研究來(lái)證明。

1.6 翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped/Inverted Classroom）

翻轉(zhuǎn)課堂是指以課下的視頻取代LBL，課上以學(xué)生為中心展開(kāi)問(wèn)題討論，教學(xué)視頻由教師或第三方制作，通常是教學(xué)大綱內(nèi)容，學(xué)生可根據(jù)自身的學(xué)習(xí)進(jìn)度，反復(fù)觀看加以鞏固的教學(xué)方法［14］。通過(guò)視頻學(xué)習(xí)課程可培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力；自學(xué)內(nèi)容教師不再重復(fù)，使討論時(shí)間更充足。

翻轉(zhuǎn)課堂現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各門(mén)學(xué)科，有較高的受歡迎度。但需要學(xué)生花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行課下自主學(xué)習(xí)，要求學(xué)生有足夠的自覺(jué)性；同時(shí)需要教師精心準(zhǔn)備以制作高質(zhì)量短視頻。翻轉(zhuǎn)課堂可能更適用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)。

1.7 對(duì)分課堂

對(duì)分課堂將教學(xué)分割為講授、知識(shí)同化和討論3 個(gè)過(guò)程，又稱(chēng)PAD 課堂［15］。其教學(xué)核心是前半部分課堂為L(zhǎng)BL，剩余1/2～1/3 時(shí)間則留給學(xué)生討論學(xué)習(xí)［16］。此教學(xué)法提供給學(xué)生更充足的自學(xué)時(shí)間，且能增強(qiáng)學(xué)生互相交流、學(xué)習(xí)的能力；此外其多方面、多過(guò)程的考評(píng)方式，避免了片面考評(píng)。PAD 實(shí)施的前提是教師有較強(qiáng)的規(guī)劃和反饋能力。

PAD 在國(guó)內(nèi)的大課堂、少講師的背景下，在基礎(chǔ)與臨床課程的應(yīng)用都比較適宜，但仍需大規(guī)模的實(shí)證研究。

上述各類(lèi)新型教學(xué)方法的特點(diǎn)見(jiàn)表2，這些教學(xué)方法的不斷嘗試與創(chuàng)新，將有助于推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育模式的改革。

表2 新型教學(xué)方法的總結(jié)

單獨(dú)依靠教學(xué)方法的變革往往較難取得良好的教學(xué)效果。近年來(lái)出現(xiàn)許多新型的教學(xué)工具如微信、慕課平臺(tái)等，使學(xué)習(xí)方式更加多元化，也為醫(yī)學(xué)教學(xué)帶來(lái)許多便利。下文就部分新型教學(xué)工具的利弊進(jìn)行分析，并探討其適用的課程。

2 新型教學(xué)工具

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）

SP 指經(jīng)培訓(xùn)后，能標(biāo)準(zhǔn)模仿相應(yīng)患者的病史、癥狀、體征的非醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)用目的是的較真實(shí)地復(fù)制臨床診療情況［17］。SP 的應(yīng)用可解決醫(yī)學(xué)教學(xué)資源不足與教學(xué)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾和倫理問(wèn)題，且能有效鍛煉學(xué)生的溝通技巧、臨床技能和臨床思維，為今后的臨床工作打下基礎(chǔ)。鑒于適用性和可操作性，SP 更適用診斷學(xué)和臨床課程中的問(wèn)診及操作技能訓(xùn)練。

2.2 虛擬仿真實(shí)驗(yàn)平臺(tái)

虛擬仿真實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的概念最先由William 教授提出，其目的主要是建設(shè)基于互聯(lián)網(wǎng)的虛擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)［18］。平臺(tái)打破了倫理、場(chǎng)地等因素的限制，學(xué)生可自主設(shè)計(jì)并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，從而培養(yǎng)創(chuàng)新能力。由于平臺(tái)的初始建設(shè)較困難，需多家機(jī)構(gòu)及項(xiàng)目的支持，且價(jià)格昂貴，維護(hù)人員缺乏，所以在部分院?？赡茈y以實(shí)施；但是一旦應(yīng)用，勢(shì)必在基礎(chǔ)和臨床的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中成為一種能有力提升教學(xué)質(zhì)量的教學(xué)工具。

2.3 微信平臺(tái)使用

微信目前在大學(xué)生中使用率高達(dá)85%以上［19］。其主要從兩方面支持醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)：（1）強(qiáng)大的公眾號(hào)，如郭文濤等人建立的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)移動(dòng)課程將教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)，如容易混淆的病原菌的生物學(xué)特性、致病性等以生動(dòng)的圖片及視頻形式推送給學(xué)生，還通過(guò)微信投票功能收集反饋，進(jìn)而不斷改進(jìn)課程的建設(shè)［20］；（2）即時(shí)通訊功能，例如通過(guò)建群的形式及時(shí)做到課前預(yù)習(xí)內(nèi)容的傳達(dá)、討論以及課件的上傳等，有效加強(qiáng)師生交流及提高學(xué)習(xí)效果。微信推廣成本低、及時(shí)性強(qiáng)、公眾號(hào)覆蓋范圍廣，可作為大部分的基礎(chǔ)和臨床課程的輔助教學(xué)工具。

2.4 國(guó)家醫(yī)學(xué)電子書(shū)包

電子書(shū)包是將醫(yī)學(xué)教材、試題等以圖文、視頻等元素組合、形成的一站式點(diǎn)子教學(xué)系統(tǒng)［21］。其具有跨終端、跨平臺(tái)的多種版本、多功能性的教材，可供師生快捷獲取信息，且操作界面簡(jiǎn)潔，能有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率；但部分電子教材的價(jià)格較高，難以普及。如能降低部分使用成本，不失為基礎(chǔ)課程有效的教學(xué)工具。

2.5 慕課平臺(tái)

國(guó)內(nèi)的慕課教育發(fā)展迅猛，已具備較高的系統(tǒng)性，主要包含慕課和公開(kāi)課兩個(gè)模塊。APP 的出現(xiàn)使隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)成為可能，且平臺(tái)上也提供了交流途徑；同時(shí)部分課程還包含測(cè)試和作業(yè)的考核［22］。其中“人衛(wèi)慕課”的臨床課程稍有不足，且報(bào)名較復(fù)雜。近年出現(xiàn)的“中國(guó)大學(xué)MOOC”，其醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程都較完備，且報(bào)名方式簡(jiǎn)便、師資強(qiáng)大，是目前較熱門(mén)的慕課平臺(tái)。慕課平臺(tái)由于缺乏師生高效交流，可能存在退曠課和考核作弊現(xiàn)象。

上述各新型教學(xué)工具的總結(jié)見(jiàn)表3，這些工具的應(yīng)用推動(dòng)著醫(yī)學(xué)教育改革的日新月異。

表3 新型教學(xué)工具總結(jié)

教學(xué)方法或工具的單獨(dú)應(yīng)用都可能存在一定的弊端。靈活聯(lián)合使用有效的教學(xué)和教學(xué)工具可更好地提升醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，從而達(dá)到提升教學(xué)質(zhì)量的效果。

3 教學(xué)方法與工具的聯(lián)合應(yīng)用

3.1 信息技術(shù)嵌入式CBL

微信、慕課、電子書(shū)包等信息新技術(shù)能提供多角度的學(xué)習(xí)資源，豐富的圖像和動(dòng)畫(huà)可幫助學(xué)生更好地掌握知識(shí)。信息技術(shù)嵌入式CBL 具體實(shí)施為：課前發(fā)給學(xué)生要討論的案例，學(xué)生根據(jù)案例中的信息，提出問(wèn)題、通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查找資料并分析問(wèn)題，并通過(guò)微信形成共享，借以討論和解決問(wèn)題；同時(shí)，課前課后通過(guò)慕課等學(xué)習(xí)更廣博而深入的知識(shí)。在案例討論中涉及多個(gè)學(xué)科的內(nèi)容如生理、生化、病理生理學(xué)等時(shí)，不方便攜帶大量書(shū)籍，應(yīng)用電子書(shū)包等電子教材就更加方便快捷。

3.2 TBL聯(lián)合（翻轉(zhuǎn)課堂+標(biāo)準(zhǔn)化病人）的教學(xué)法

該教學(xué)法具體實(shí)施為：采取翻轉(zhuǎn)課堂視頻取代傳統(tǒng)課堂授課，SP 取代課前文字形式的臨床病例，小組團(tuán)隊(duì)討論學(xué)習(xí)取代老師主講提問(wèn)。該教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)為：課下視頻學(xué)習(xí)可提高學(xué)生的自學(xué)能力；將病案以問(wèn)診和體檢的方式呈現(xiàn)出來(lái)，不僅鞏固了學(xué)生的臨床技能，還讓學(xué)習(xí)更貼近臨床，從而更好地建立臨床思維；團(tuán)隊(duì)合作的方式增強(qiáng)了學(xué)生的溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

上述的信息技術(shù)嵌入式CBL 與TBL 聯(lián)合（翻轉(zhuǎn)課堂+標(biāo)準(zhǔn)化病人）兩種教學(xué)模式均符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，可有效培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、交流、團(tuán)隊(duì)合作、臨床思維等全方面的能力。相比較這兩種教學(xué)模式，我們認(rèn)為可能后者更適合中國(guó)普通醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)改革，但在實(shí)踐中我們應(yīng)根據(jù)各校的實(shí)際情況，合理結(jié)合教學(xué)方法和工具，制定出最適合本校校情的教學(xué)模式。

4 總結(jié)

新型教學(xué)方法都提倡以學(xué)生為中心，主導(dǎo)自主學(xué)習(xí)，注重實(shí)踐，從而培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，良好的教學(xué)工具能幫助學(xué)生更高效地學(xué)習(xí)?？傊?，任何一種教學(xué)模式或教學(xué)工具都不是絕對(duì)完美的，仍需教育工作者不斷繼續(xù)探索與改進(jìn)。