翁娟

摘 要：目的 探討我國(guó)分級(jí)診療的困境并提出相應(yīng)對(duì)策。方法 選擇國(guó)內(nèi)外比較法，通過(guò)對(duì)比英國(guó)NHS體系，總結(jié)對(duì)我國(guó)分級(jí)診療的借鑒意義。運(yùn)用訪談法，訪談居民對(duì)于分級(jí)診療、全科醫(yī)生的看法。結(jié)果 結(jié)果顯示英國(guó)的NHS體系對(duì)我國(guó)醫(yī)療制度改革具有一定的意義，居民對(duì)于我國(guó)的分級(jí)診療制度并不理解，對(duì)推行簽約全科醫(yī)生的積極性較弱。 結(jié)論 我國(guó)推行分級(jí)診療制度需要相應(yīng)配套措施的完善。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生;簽約;基層醫(yī)療衛(wèi)生診所

我國(guó)的醫(yī)療資源總的來(lái)說(shuō)呈現(xiàn)的是“80%集中在大醫(yī)院，20%在基層醫(yī)院”的一種無(wú)序就醫(yī)的狀態(tài)，不同等級(jí)的醫(yī)院可以呈現(xiàn)出資源的一種不均衡狀態(tài)。中國(guó)的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度總的有城市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度、農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度之分，城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度又分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民社會(huì)保險(xiǎn)制度[1]。

近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生話題常常引起民眾熱議，“看病難、看病貴”的問(wèn)題日益突出：一是三甲醫(yī)院掛號(hào)問(wèn)題，人流攢動(dòng)的醫(yī)院掛號(hào)難、專家號(hào)更難，排隊(duì)時(shí)間的增加使得患者心理情緒更為不穩(wěn)定。而需求催生了供應(yīng)，于是一號(hào)難求的專家號(hào)催生了黃?，F(xiàn)象。二是三甲醫(yī)院床位緊張、住院困難。實(shí)際上聲名在外的專科醫(yī)院和三甲醫(yī)院由于設(shè)備先進(jìn)、治愈的患者案例較多，所以難免吸引著患者來(lái)求醫(yī)問(wèn)藥，而醫(yī)院的床位就供不應(yīng)求，常?？梢园l(fā)現(xiàn)走廊中的臨時(shí)床位雖然位置不好，但患者為了在這個(gè)醫(yī)院治病仍會(huì)暫時(shí)在臨時(shí)床位等待治療。三是大檢查加上大處方、貴。醫(yī)院中的CT等儀器先進(jìn)，所以會(huì)以儀器為依據(jù)來(lái)確診。但是常常是一個(gè)醫(yī)院不接受另一個(gè)醫(yī)院的儀器檢查，所以轉(zhuǎn)院時(shí)需重新檢測(cè)。

一、 分級(jí)診療的含義

我國(guó)的分級(jí)診療改革“遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)?！盵2]分級(jí)診療的內(nèi)涵在于基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng);小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)。

提起分級(jí)診療，會(huì)讓人聯(lián)想到一個(gè)國(guó)家——英國(guó)。英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系（National Health Service NHS）被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是世界最優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)體系之一，而這建立在全科醫(yī)生和轉(zhuǎn)診基礎(chǔ)上的國(guó)民健康服務(wù)體系免費(fèi)向英國(guó)公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)體系有幾個(gè)鮮明的特點(diǎn)，一是全民覆蓋，二是按需提供服務(wù)，三是國(guó)家稅收付費(fèi)。其中資金的82.0%來(lái)自于政府投入，12.2%來(lái)自于國(guó)家稅收，其余來(lái)自于社會(huì)團(tuán)體捐贈(zèng)等[3]。

NHS可以分成三個(gè)等級(jí)：基于全科醫(yī)生（general practitioner）為主體的初級(jí)醫(yī)療服務(wù);以醫(yī)院為主要部分的次級(jí);以及三級(jí)的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生有著“看門(mén)人”“中轉(zhuǎn)人”之稱，提供著初級(jí)保健和健康管理服務(wù)。從醫(yī)療服務(wù)的等級(jí)劃分角度，英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系主要由初級(jí)保健服務(wù)二級(jí)保健服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)組成，其中初級(jí)保健服務(wù)主要有社會(huì)全科醫(yī)生提供能夠，二級(jí)和?？漆t(yī)療服務(wù)有醫(yī)院提供。但英國(guó)的醫(yī)療體系在運(yùn)行過(guò)程中也存在著不少問(wèn)題，例如英國(guó)的患者如果需要預(yù)約醫(yī)生需要很長(zhǎng)的時(shí)間，也有感冒病情輕微的患者在預(yù)約時(shí)間之前已經(jīng)自愈。所以英國(guó)還設(shè)有醫(yī)療咨詢中心（work in center），當(dāng)患者想要簡(jiǎn)單咨詢病情時(shí)，可以到這里進(jìn)行詢問(wèn)。隨著我國(guó)新一輪醫(yī)改的深入發(fā)展，借鑒NHS體系的經(jīng)驗(yàn)可以完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度。

二、醫(yī)療資源懸殊的主要表現(xiàn)

醫(yī)療資源是指提供醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)要素的總稱，通常包括人員、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療設(shè)施和裝備、知識(shí)技能和信息等。而在這些方面大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生診所都有著莫大的懸殊[4]。

（一）人員

城市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和著名的?？漆t(yī)院擁有著眾多經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)專家。由于這些大醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，對(duì)于醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的需求也有限，所以每年醫(yī)學(xué)院優(yōu)秀畢業(yè)生都爭(zhēng)先流向城市三甲醫(yī)院工作。而很少愿意去基層醫(yī)療衛(wèi)生診所進(jìn)行工作。

（二）醫(yī)療費(fèi)用

在診所中所需的費(fèi)用較少，所需的時(shí)間較短，看到的費(fèi)用似乎就是醫(yī)生用藥的費(fèi)用。而在大醫(yī)院中，各種明細(xì)都十分清楚可查，比如診察費(fèi)、西藥費(fèi)、儀器檢查費(fèi)用等。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，分為城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷[5]。他們有各自的起付線和報(bào)銷比例、封頂線。

（三）醫(yī)療設(shè)施和裝備

診所的地理位置離居民區(qū)較近，但是診所的設(shè)備較少，19個(gè)床位以下稱為診所，但是目前大多數(shù)的社區(qū)診所僅有幾個(gè)床位，檢查設(shè)備較少且并非先進(jìn)的設(shè)備。大醫(yī)院的科室多，檢查儀器種類多且是較為先進(jìn)的精確的設(shè)備，醫(yī)院內(nèi)部的各種設(shè)施都有專門(mén)管理人員。由于社區(qū)診所屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，所以它的藥品銷售也有著一定的限制，無(wú)法供應(yīng)一些慢性病和高發(fā)病種的藥物。特別是心腦血管和糖尿病的部分藥物，像社區(qū)診所這樣級(jí)別的基層機(jī)構(gòu)是較少或難以提供的。有糖尿病病史的患者，他們?cè)谥委煏r(shí)首選大醫(yī)院，他們的家人也是建議首選大醫(yī)院。因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)一些治療糖尿病的藥物在社區(qū)診所無(wú)法提供。例如胰島素注射藥物是需二級(jí)以上的醫(yī)院才可以提供使用的，一些抗凝藥物是在三級(jí)醫(yī)院才可以提供使用。我國(guó)糖尿病患者數(shù)量已不容小覷，糖尿病也屬于一種慢性病，如果按照分級(jí)診療的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)是在社區(qū)診所進(jìn)行后期的護(hù)理治療。

（四）知識(shí)技能和信息

社區(qū)基礎(chǔ)診所的醫(yī)生獲取信息的機(jī)會(huì)和渠道較醫(yī)院的醫(yī)生少，社區(qū)診所的醫(yī)生多數(shù)是以臨床診療為主，特點(diǎn)是全面性、基礎(chǔ)性。醫(yī)院醫(yī)生是分科室對(duì)患者進(jìn)行治療，具有很強(qiáng)的針對(duì)性、專業(yè)性，他們獲得知識(shí)技能的渠道有很多，例如各種進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，而診所醫(yī)生如果去進(jìn)修學(xué)習(xí)的話可能就會(huì)導(dǎo)致診所醫(yī)生數(shù)量不足。各個(gè)醫(yī)院的信息統(tǒng)計(jì)不同，所以在是否有病史、過(guò)敏藥物等方面存在信息不充分。

三、全科醫(yī)生的培養(yǎng)及其面臨的困境

（一）全科醫(yī)生及其培養(yǎng)

全科醫(yī)生又可稱為家庭醫(yī)生?，F(xiàn)有的社區(qū)診所的醫(yī)生雖然具有醫(yī)療知識(shí)全面性的特點(diǎn)，但是多數(shù)是以基礎(chǔ)的臨床診療為主。在健康管理、專業(yè)咨詢問(wèn)題上沒(méi)有很大的針對(duì)性。而全科醫(yī)生是需要“具有預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)全科知識(shí)，為服務(wù)對(duì)象實(shí)習(xí)全面、連續(xù)、及時(shí)且個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)?！盵6]

在培養(yǎng)全科醫(yī)生時(shí)，要大力提高全科醫(yī)生的知識(shí)深度、診斷能力和整體綜合的能力，雖然目前診所的醫(yī)生知識(shí)覆蓋面很廣，對(duì)于常見(jiàn)病的治療也很有經(jīng)驗(yàn)，但是每一種病都有其特殊性。全科醫(yī)生需要扎實(shí)的醫(yī)療知識(shí)體系，全面性的臨床能力、患者情緒管理能力、患者信息統(tǒng)計(jì)能力等的整體綜合的能力。全科醫(yī)生應(yīng)該要掌握急危重癥的初步診治與轉(zhuǎn)診及慢性疾病的管理及康復(fù)。在臨床教學(xué)中，要注意培養(yǎng)全科醫(yī)生的病史詢問(wèn)、體格檢查和輔助檢查判讀能力，還應(yīng)培養(yǎng)其基本操作能力、醫(yī)療文書(shū)寫(xiě)能力和常見(jiàn)幾波那個(gè)診治能力及急危重癥患者搶救能力[7]。

英國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)是，大概10年之后才能成為正式的全科醫(yī)生。首先要擁有5年的醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷，而且本科階段就進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育，很重要的一點(diǎn)是必須通過(guò)一門(mén)《初級(jí)衛(wèi)生保健》課程，擁有1年的臨床實(shí)踐后注冊(cè)成為醫(yī)生[8]。其次是要學(xué)習(xí)3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，在此期間需要有1年在全科診所。最后，需要通過(guò)英國(guó)專門(mén)的醫(yī)學(xué)職業(yè)考試，取得職業(yè)技能證書(shū)之后，才能正式成為全科醫(yī)生。同時(shí)也是十分重視全科醫(yī)生的繼續(xù)教育問(wèn)題，每年都需要參加繼續(xù)學(xué)習(xí)[9]。

（二）全科醫(yī)生面臨的困境

1.社區(qū)診所難以吸引全科醫(yī)生人才

在中國(guó)，社區(qū)診所的醫(yī)生發(fā)展前景遠(yuǎn)不如大醫(yī)院的醫(yī)生。首先，大醫(yī)院的醫(yī)生在患者心中更具權(quán)威性。其次大醫(yī)院的醫(yī)生工資水平、福利待遇都較高。大醫(yī)院的設(shè)備更齊全更先進(jìn)，有助于病情的檢查。一般來(lái)說(shuō)，所在醫(yī)院等級(jí)越高的醫(yī)生，平均年收入水平越高，具備職稱越高的醫(yī)生的平均年收入水平越高。等級(jí)越高的醫(yī)院因其收入水平更容易吸引人才。

2.全科醫(yī)生的簽約數(shù)量難以保證

根據(jù)分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率要大于或等于30%。這是一次很大的考驗(yàn)。首先是如何提高全科醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的積極性，其次是如何提高群眾簽約全科醫(yī)生的積極性。原有的醫(yī)療模式中，社區(qū)診所醫(yī)生與患者之間并沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間多層次的聯(lián)系，一次疾病治愈后也沒(méi)有相應(yīng)的回訪要求。從社會(huì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，患者對(duì)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)角色有很高的社會(huì)期待，但是有時(shí)病情并非能在短時(shí)間內(nèi)有很好的改善，所以就會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系。在患者未了解到分級(jí)診療這一概念知識(shí)時(shí)，是很難進(jìn)行簽約的。

3.全科醫(yī)生的責(zé)任區(qū)域不易區(qū)分

英國(guó)的全科醫(yī)生是依據(jù)地理區(qū)域來(lái)劃分簽約的責(zé)任范圍，但是各國(guó)有各國(guó)的國(guó)情。我國(guó)人口多集中在一線城市，集中在東南沿海的部分區(qū)域，集中在城市的部分熱點(diǎn)街道、社區(qū)，所以如果按照地理區(qū)域來(lái)劃分責(zé)任范圍難于滿足人口集中區(qū)域的醫(yī)療需要。如果按照一定比例的人口來(lái)劃分責(zé)任范圍，那么人口集中區(qū)域必定集中了許多的社區(qū)診所增加了相鄰社區(qū)診所之間的競(jìng)爭(zhēng)，而人口較為稀疏的區(qū)域簽約人口又與社區(qū)診所有一定距離，難以方便群眾進(jìn)行基層首診。

4.轉(zhuǎn)診尋租風(fēng)險(xiǎn)難以把控

簽約患者在全科醫(yī)生處進(jìn)行基層首診后，根據(jù)患者的個(gè)人情況，按需向上轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，但是其中一是如何避免全科醫(yī)生與醫(yī)院間的尋租問(wèn)題，全科醫(yī)生推薦的醫(yī)院如何保證真的是根據(jù)患者病情所做的最佳選擇[10]。二是如何避免全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間存在尋租問(wèn)題，比如全科醫(yī)生推薦的?？漆t(yī)生是否是患者的最佳選擇，專科醫(yī)生是否根據(jù)患者病情向下轉(zhuǎn)診到全科醫(yī)生處。

四、應(yīng)對(duì)的措施

（一） 鼓勵(lì)人才

可以鼓勵(lì)大醫(yī)院的醫(yī)生去基層診所進(jìn)行臨床治療，加大全科醫(yī)生的工資水平、福利程度、地位。在英國(guó)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的收入差距不大，而且在2012年卡梅倫醫(yī)療改革中，全科醫(yī)生具有很大的權(quán)力。由全科醫(yī)生組成的醫(yī)師受托管理工會(huì)負(fù)責(zé)掌管了NHS體系的大部分預(yù)算。培養(yǎng)全科醫(yī)生還可以借鑒英國(guó)的方式，就是學(xué)費(fèi)由政府負(fù)擔(dān)大部分。對(duì)于現(xiàn)在的社區(qū)診所醫(yī)生提供轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、逐漸提升基層在崗醫(yī)師學(xué)歷層次和職稱[11]。還可以適當(dāng)改善社區(qū)診所的基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境，比如更新社區(qū)診所的機(jī)器設(shè)備，提高裝修水平等。在馬斯洛目標(biāo)需求理論中，包括了尊重和自我實(shí)現(xiàn)的需求。如果能夠適當(dāng)提高全科醫(yī)生的學(xué)歷、職稱、社會(huì)地位、聲譽(yù)，將有利于這兩個(gè)需求的實(shí)現(xiàn)。

（二） 多樣宣傳提高簽約率

可以運(yùn)用傳統(tǒng)媒體與新媒體結(jié)合的方式進(jìn)行宣傳。報(bào)紙、雜志等紙質(zhì)媒體可以開(kāi)設(shè)專欄進(jìn)行宣傳，電視、廣播等可以通過(guò)開(kāi)設(shè)新的節(jié)目在固定的時(shí)間進(jìn)行專家解讀、接入電話熱線解答群眾對(duì)于分級(jí)診療、簽約全科醫(yī)生的疑惑，像普法節(jié)目那般，可以提供各種真實(shí)的案例精選剖析。在新媒體上首先可以大力進(jìn)行熱點(diǎn)宣傳，抓住群眾最為關(guān)注的方面不斷深入挖掘話題，使之成為社會(huì)熱議話題另外還可以在街道社區(qū)舉辦免費(fèi)義診活動(dòng)，順便加強(qiáng)群眾對(duì)分級(jí)診療的了解。其實(shí)我們?cè)诮值郎鐓^(qū)或者一些大藥店門(mén)口經(jīng)?？吹搅x診活動(dòng)，一般是量血壓和血糖等的基礎(chǔ)檢查，正好分級(jí)診療中全科醫(yī)生也要負(fù)責(zé)慢性疾病的護(hù)理，可以趁著義診活動(dòng)宣傳簽約服務(wù)。

（三） 提高全科醫(yī)生綜合能力

可以撥款對(duì)現(xiàn)在的社區(qū)診所醫(yī)生進(jìn)行分批次培訓(xùn)，提高他們的寫(xiě)作能力、資料整合能力、心理健康管理能力[12]。繼續(xù)教育對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)十分必要。英國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)需要將近10年的時(shí)間，而目前我國(guó)的社區(qū)診所醫(yī)生可能沒(méi)有這么長(zhǎng)的時(shí)間就可以上崗，繼續(xù)教育不僅可以提高全科醫(yī)生的各項(xiàng)綜合能力，還可以提高全科醫(yī)生的專業(yè)化程度。寫(xiě)作能力，這項(xiàng)能力在轉(zhuǎn)診中是比較重要的一部分，或許要像英國(guó)的全科醫(yī)生那般通過(guò)信件向上轉(zhuǎn)診患者，無(wú)論是用紙質(zhì)信件還是電子郵件，都需要具備一定的寫(xiě)作能力，規(guī)范寫(xiě)作格式。推行分級(jí)診療后，全科醫(yī)生會(huì)得到簽約患者的許多信息，例如家庭基本情況、身體基本狀況、疾病史、治療記錄。

（四） 設(shè)置監(jiān)督機(jī)構(gòu)避免尋租

在英國(guó)，全科醫(yī)生是扮演“健康守門(mén)人”的角色，2012年卡梅倫醫(yī)改后，由全科一醫(yī)生組成的醫(yī)師受托管理公會(huì)負(fù)責(zé)掌管著NHS體系的大部分預(yù)算，同時(shí)還存在著一個(gè)新的政府機(jī)構(gòu)：NHS管理委托委員會(huì)，它負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)師受托管理公會(huì)。正是這一系列的措施使得英國(guó)成為歐洲國(guó)家中人均醫(yī)療費(fèi)用支出較少的國(guó)家之一，那么我們也可以借鑒英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置一個(gè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)督進(jìn)行較為公平的轉(zhuǎn)診服務(wù)，同時(shí)可以避免不必要的資源浪費(fèi)，還可以引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高社區(qū)服務(wù)的效率，例如每年在固定的時(shí)間頒布全省、全市優(yōu)秀社區(qū)診所，全省、全市優(yōu)秀全科醫(yī)生等榮譽(yù)獎(jiǎng)項(xiàng)并設(shè)置相應(yīng)的獎(jiǎng)金，起到激勵(lì)作用，整個(gè)評(píng)估不僅與績(jī)效掛鉤，還需要與簽約患者身體狀態(tài)的改善情況相掛鉤。

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（作者單位：福建師范大學(xué)，福建 福州 350007）