張 娟 雷 磊

（湖南中醫(yī)藥大學中西結(jié)合學院，湖南 長沙 410007）

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指同一性伴侶連續(xù)2 次或2 次以上自然流產(chǎn)，是臨床上較常見的妊娠并發(fā)癥，近年來RSA 的發(fā)病率有增高的趨勢，約為1%～3%［1］。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)其病因復(fù)雜與遺傳、解剖、染色體、內(nèi)分泌、感染、免疫等多種因素有關(guān)系。免疫耐受異常也是造成RSA 的重要因素［2］。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與生理性免疫抑制反應(yīng)減弱、妊娠免疫耐受異常相關(guān)［3］。不僅給育齡期婦女的正常生育造成影響，也給患者的家庭帶來嚴重的心理創(chuàng)傷［4-5］。中醫(yī)無復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的專門記載，認為其歸屬于“屢孕屢墮”“數(shù)墮胎”“滑胎”等范疇［6］。

雷磊為湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學科教授，博士研究生導(dǎo)師，從事婦產(chǎn)科臨床、教學、科研工作20 余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療女性不孕癥、更年期綜合征、月經(jīng)不調(diào)、功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、多囊卵巢綜合征、原發(fā)性痛經(jīng)等婦產(chǎn)科疑難雜癥?，F(xiàn)將其治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗如下。

1 病因病機

雷教授認為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多為先天不足，復(fù)損腎氣，以致不能蔭胎系胎；或脾虛中氣虧損，化源匱乏，以致不能攝養(yǎng)胎元?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“數(shù)墮胎，則謂之滑胎。”滑胎常由母體沖任不固、胎元不健所致。古人認為胞脈者系于腎，沖任二脈皆起于胞中。胎兒居于母體之內(nèi)，全賴母體腎以系之，氣以載之，血以養(yǎng)之，沖任以固之?！毒霸廊珪D人規(guī)》：“凡妊娠之數(shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然……況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之婦最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防……凡胎孕不固，無非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產(chǎn)?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“無故而胎自墮，至下次受孕亦復(fù)如是，數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎。多因房勞太過，欲火煎熬?！薄夺t(yī)林改錯》指出：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血不能入胎胞，從旁流而下，故先見血。血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”。腎精虧虛，血少氣虛，無力推動血行，血流不暢，日久化瘀；血瘀停滯脈絡(luò)，氣血化生受阻，加重腎虛［7］。

2 治療方法

2.1 預(yù)培其損 未孕先防 有故無預(yù) 既孕防變 雷教授認為滑胎的治療主要包括2 個方面：其一，預(yù)培其損，未孕先防；其二，有故無預(yù)，既孕防變。治療滑胎應(yīng)本著預(yù)防為主，防治結(jié)合的階段性原則。孕前應(yīng)以補腎健脾，益氣養(yǎng)血，調(diào)理沖任為主；孕后應(yīng)積極保胎治療。治療本病的關(guān)鍵在于一方面要注重補腎健脾，益氣生血，培養(yǎng)孕育之源；另一方面要活血化瘀通絡(luò)佐以清熱之品抑制抗體產(chǎn)生，阻止血栓形成，改善胎盤微循環(huán)［8］。患者自然流產(chǎn)次數(shù)＞2 次及連續(xù)2 次者；妊娠前28 周陰道少量出血者；凝血指標異常者。排除生殖器官解剖結(jié)構(gòu)異常者、其他內(nèi)分泌疾病者、嚴重器質(zhì)性病變者、2 個月內(nèi)服用過抗凝或促凝藥物者；男方精液異常者。

2.2 衷中參西 融合貫通《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)方》：“壽胎丸：治滑胎……男女生育，皆賴腎臟作強?！庇沙摧私z子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠組成，能補腎，固沖，安胎。用于腎虛、沖任不合所致滑胎。如張錫純說：“壽胎丸治滑胎……菟絲大能補腎，腎旺自能蔭胎也。寄生大能使胎氣強壯，故《本經(jīng)》載其能安胎。續(xù)斷亦補腎之藥……，阿膠系驢皮所熬，驢歷十二月始生，較他物獨遲。以其遲，挽流產(chǎn)之速，自當有效［9］?！迸R床用治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效頗佳?！端幮哉摗吩唬骸捌淠芰钐ダ喂蹋鲬讶崖┭恢埂薄，F(xiàn)代研究表明，桑寄生又可抑制血小板的聚集，避免血管收縮和血栓形成，改善微循環(huán)［10］。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，阿司匹林屬于乙酰水楊酸類的藥物，是傳統(tǒng)抗凝藥物，能抑制血小板的釋放反應(yīng)，阻斷血小板聚集，防止血栓形成，使胎盤血流量增加［11-12］。阿司匹林能夠降低血液黏滯度，提升孕激素水平，改善妊娠結(jié)局。

2.3 藥膳兼施 慎飲食 暢情志 雷教授在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)過程中除了用藥物治療外，常與藥膳相結(jié)合，并囑咐患者慎飲食，暢情志。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者心理創(chuàng)傷較大，對治療的療效擔憂，害怕繼續(xù)妊娠，應(yīng)予以情志疏導(dǎo)治療。生活起居，養(yǎng)成良好的生活習慣，三餐合理，加強營養(yǎng)，忌辛辣油炸發(fā)物等；按時睡覺，戒煙控酒，適量鍛煉身體，控制體質(zhì)量在合理范圍之類，提高機體免疫力。用以藥膳相結(jié)合輔助治療，自制安胎煲湯養(yǎng)血安胎。

3 醫(yī)案舉隅

劉某，女，32 歲。2017 年6 月8 日初診。主訴反復(fù)生化妊娠3 次，清宮術(shù)后50 d 就診。自訴2012 年—2017 年3 次均孕育45 d 左右出現(xiàn)陰道少量出血，腰酸，小腹部墜脹，經(jīng)保胎治療后，彩超示：未見胚胎停育（有胎芽無胎心），后清宮。查女性不孕免疫（-），夫妻雙方染色體核型正常，封閉抗體正常?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，14 歲月經(jīng)初潮，周期28～30 d，經(jīng)期5 d，色淡暗，月經(jīng)量較少，經(jīng)期腰膝酸軟，精神萎靡，夜尿頻多。末次月經(jīng)（LMP）：2017 年5 月23 日，5 d 凈，量如常。面色晦暗，偏瘦，納差，期腰膝酸軟，精神萎靡，夜寐欠安，夜尿頻多，大便調(diào)。舌淡紫、苔薄白，脈沉。辨證屬腎虛血瘀型滑胎，治以益氣補腎、活血化瘀為法，方選壽胎丸化裁。藥用：桑寄生15 g，菟絲子15 g，續(xù)斷10 g，阿膠6 g，補骨脂10 g，鹿角霜10 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，牛膝10 g，益母草10 g，熟地黃10 g，枸杞子15 g，肉蓯蓉10 g，山藥15 g，砂仁6 g，陳皮6 g，木香6 g，甘草3 g。共14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服，經(jīng)期停服。予以阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，0.1 g×30 粒），每次1 粒，1 次/d。上述方案隨癥加減，治療3 個月，同時完善相關(guān)檢查。

2017 年11 月5 日再診，停經(jīng)43 d，LMP：2017 年9 月23 日，查血絨毛膜促性腺激素（HCG）2435.1 mIU/mL，孕酮（P）23.6 ng/mL，雌二醇（E2）290 pg/mL，現(xiàn)見陰道少許褐色分泌物，腰膝酸軟，乏力，納差，夜寐欠安，小便頻，大便可。改方為菟絲子15 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，阿膠6 g，黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，紫蘇梗10 g，陳皮10 g，苧麻根5 g，山萸肉10 g，杜仲10 g，白芍10 g，當歸5 g，甘草3 g。共7 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服，安胎煲2 個，煲湯用，服藥后復(fù)查彩超：宮腔內(nèi)可見30 mm×22 mm 孕囊，可見胚芽胎心，胎兒發(fā)育良好，建議患者做胎兒圍產(chǎn)期保健。隨訪其2018 年6 月16 日順產(chǎn)一名健康男嬰。

4 結(jié)語

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素甚多，孕前應(yīng)加強夫婦體質(zhì)，孕后慎交合，避免勞累，以免擾動胎元，增強營養(yǎng)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者應(yīng)注意休息雷教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)鍵在于“預(yù)培其損”，提倡“未孕先防，已孕早安胎”，辨證論治，多以補腎為主。雷教授運用壽胎丸加減聯(lián)合小劑量阿司匹林治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，配合藥膳，藥食同源，暢情志，衷中參西，融合貫通，有效提高妊娠率。