張曉雷

（北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京 101400）

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”“脾癉”等范疇，糖尿病多從“上消”“中消”“下消”的三消進(jìn)行辨證論治［1-2］。中醫(yī)藥對(duì)于糖尿病的治療，在配合西醫(yī)學(xué)降糖藥物及胰島素的同時(shí)，可以取得較好的臨床療效，祝諶予等一些中醫(yī)大家在糖尿病的治療上得到大家的認(rèn)可。但筆者認(rèn)為，糖尿病的治療仍有許多需要明確的方面，以取得更加滿意的療效。

1 糖尿病治療：要辨中醫(yī)之病

很多中醫(yī)學(xué)者強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合進(jìn)行治療，在辨病論治的內(nèi)涵上，又有很多不同的論述，但大多指的是西醫(yī)的?。?-5］。筆者承認(rèn)，結(jié)合西醫(yī)學(xué)對(duì)于某種疾病的認(rèn)識(shí)，可以加深對(duì)中醫(yī)病證的認(rèn)識(shí)，且可以得到很多啟發(fā)：如肺結(jié)核、肺癌等疾病的治療療程、預(yù)后，結(jié)合理化檢查對(duì)疾病的診斷及預(yù)后評(píng)估等方面均具有重要意義。但是在對(duì)于臨床治療疾病方面，仍需要使用中醫(yī)思維［6］進(jìn)行中醫(yī)的辨病、辨證。因此分為辨中醫(yī)的病和辨西醫(yī)的病，西醫(yī)的病就是肺結(jié)核、哮喘、糖尿病等西醫(yī)診斷、治療預(yù)后，中醫(yī)的病就是通過(guò)中醫(yī)象思維等進(jìn)行對(duì)疾病規(guī)律特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，二者一旦混淆則難以把握正確的中醫(yī)思維。首先，這里并非忽略辨證論治，因?yàn)椋孀C論治是根本，沒(méi)有辨證論治，就不能談中醫(yī)思維，不能說(shuō)是中醫(yī)的治療［7］。同時(shí)不能忽略辨病論治，筆者不贊同單純的辨證論治而不考慮疾病的因素。比如，胃脘痛的脾虛濕盛和胃癌病的脾虛濕盛是否需要分別治療，診斷、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸是否一樣，是否可以通過(guò)單純辨證論治進(jìn)行診斷治療評(píng)估。個(gè)人認(rèn)為，二者的關(guān)系就像從北京去上海，辨證論治是：我在家需要去公交站牌坐公交車，到車站坐火車，或到機(jī)場(chǎng)去坐飛機(jī)。辨病論治就是從北京到上海的地圖、路線圖，根據(jù)距離的長(zhǎng)遠(yuǎn)、地勢(shì)、人員流動(dòng)等因素考慮交通工具和路線。辨證論治具有靈活性，能夠隨機(jī)應(yīng)變；辨病論治具有方向性、目標(biāo)性，比較恒定。因此，辨病論治在很多時(shí)候，可以對(duì)疾病的治療有一個(gè)方向性的指導(dǎo)，對(duì)預(yù)后的提前預(yù)估，否則容易陷入片面、低估病情、缺乏善后等情況。所以再次強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合。

同時(shí)，在臨床治療上，一定要辨中醫(yī)的病，什么是中醫(yī)的病？糖尿病不是中醫(yī)的病，消渴病現(xiàn)在等同于糖尿病，且以癥狀為主，已經(jīng)失去了很多中醫(yī)的性質(zhì)，所以也不是中醫(yī)的病。所謂中醫(yī)的病，就是從中醫(yī)思維出發(fā)，對(duì)某種疾病的中醫(yī)特點(diǎn)進(jìn)行的歸納、總結(jié)，得出疾病的特點(diǎn)、規(guī)律。不是糖尿病就想到陰虛燥熱，風(fēng)溫肺熱證就想到邪犯肺衛(wèi)，這些都不能稱之為中醫(yī)的病。所以糖尿病暫時(shí)不稱為消渴病，下面筆者通過(guò)對(duì)糖尿病的思考，解釋其中醫(yī)的病。

2 糖尿病的中醫(yī)基本病機(jī)：水谷精微的輸布失常，痰飲水濕內(nèi)生

2.1 血糖生理概念：水谷精微，病理概念：痰飲水濕 目前，西醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病的認(rèn)識(shí)為胰島素的相對(duì)或絕對(duì)不足，導(dǎo)致血糖利用障礙，導(dǎo)致血糖升高［1］?！叭嘁簧佟本褪茄巧邔?dǎo)致，糖尿病的并發(fā)癥也是血糖升高或波動(dòng)的結(jié)果。血糖在糖尿病的診斷治療上是重要的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，要談糖尿病的中醫(yī)基本病機(jī)，就繞不過(guò)血糖這個(gè)概念。

那么血糖的中醫(yī)屬性是什么呢，在這里要分生理性的血糖和病理性的血糖。糖的主要生理功能就是供給機(jī)體生命活動(dòng)所需的能量。［8］”對(duì)應(yīng)中醫(yī)來(lái)說(shuō)，則屬于水谷之精氣，水谷之精氣與津液相合則成為血。水谷之精氣的生成要通過(guò)胃之腐熟和脾之運(yùn)化，胃能腐熟則食物可變?yōu)樗染?，糖尿病多食易饑，也說(shuō)明胃之腐熟正常。水谷精微的輸布渠道為：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”［9］說(shuō)明飲食物經(jīng)過(guò)胃的腐熟后，再通過(guò)脾、肝、心、肺而達(dá)于各臟腑和肢節(jié)。四肢百骸得到濡養(yǎng)則“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”［9］。以上均為生理性的血糖，即水谷精微。如果水谷之精氣不能發(fā)散輸布，則停于中焦或者血脈，形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物［10］，這就是病理性的血糖。這里相似的還有血脂，同樣生理性的是正常充養(yǎng)機(jī)體的水谷精微，不能正常輸布或食入過(guò)多則形成痰飲水濕。因此，糖尿病患者多合并血脂升高，又有“代謝綜合征”這個(gè)概念的提出［11］。

2.2 糖尿病的基本病機(jī)：水谷精微的輸布失常，痰飲水濕內(nèi)生 痰飲水濕是糖尿病疾病的重要病理產(chǎn)物，是糖尿病癥狀、并發(fā)癥的根源。但是，痰飲水濕只是病理的產(chǎn)物，而并非疾病的根本病因。根本在于脾失運(yùn)化、肝失疏泄、肺失宣降、心失主脈等，其中脾臟最為重要，導(dǎo)致已生成的水谷精微不能運(yùn)輸至肢體、臟腑，肢體不得濡養(yǎng)，故而多肢體消瘦、乏力。對(duì)于糖尿病的三多，大多從三消論述，但是如果不考慮糖尿病，單純分析癥狀，多飲、多尿，是什么？應(yīng)該是水液的布散失常，不能濡養(yǎng)輸布故而口渴，水液直接下輸膀胱而變?yōu)槟蛞汗识蚨?。首先，機(jī)體得不到精血的充養(yǎng)，故而反應(yīng)性的會(huì)出饑餓的感覺(jué)，人就會(huì)多食，進(jìn)食物不能充養(yǎng)機(jī)體，進(jìn)而形成痰飲水濕，則人愈饑餓，血糖愈高，形成惡性循環(huán)。另外，發(fā)病日久，正漸虛，邪愈阻，故而出現(xiàn)邪熱，熱邪又能銷鑠飲食。“消，盡也”［12］。是津液飲食的消耗，應(yīng)該是津液損傷，癥狀是多飲少尿，而不應(yīng)該是多飲多尿。確實(shí)，臨床上糖尿病患者多有陰傷、津傷的癥狀，應(yīng)該是津液輸布障礙，正常機(jī)體組織得不到津液的充養(yǎng)而出現(xiàn)陰傷、津傷的表現(xiàn)，是正不為所用而為邪，是輸布失司，而并非絕對(duì)的不足。

因此，可以說(shuō)病理性血糖的中醫(yī)內(nèi)涵為痰飲水濕，糖尿病的中醫(yī)基本病機(jī)為：水谷精微的輸布失常，痰飲水濕內(nèi)生［13-14］。

3 辨證與辨病相結(jié)合：指明糖尿病治療方向

有了對(duì)糖尿病中醫(yī)基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)，辨證論治就有的放矢，而不是辨證為肝郁胃熱就疏肝清熱這么簡(jiǎn)單地論治，而是知道更多的是肝失輸布而津液輸布障礙為主，胃熱只是痰飲水濕內(nèi)停、郁而化熱的結(jié)果為次。因此，主要治療肝郁，肝氣輸布，氣機(jī)調(diào)暢，津液輸布恢復(fù)，則胃熱自然消除。同時(shí)應(yīng)該時(shí)時(shí)關(guān)注脾主運(yùn)化的功能。目前臨床一般將糖尿病分為：痰熱（痰濕）、熱盛傷津、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛、兼痰、兼瘀等［13-14］。實(shí)際上以上證型并非相互沖突或者相互獨(dú)立的，而是不同病機(jī)相互糅雜在一起，一個(gè)病人，可能同時(shí)存在兩個(gè)或者四個(gè)證型，只要把握基本病機(jī)，堅(jiān)持辨證論治的治療就可以有所把握。如一個(gè)患者可能同時(shí)存在氣虛、陰虛、痰濕、瘀血等，而臨床上要分析病證導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的病理機(jī)制則選方用藥才能準(zhǔn)確。如中醫(yī)辨證氣陰兩虛兼有痰濕的患者，氣虛首先考慮脾虛，導(dǎo)致水谷精微輸布失常，水谷不能濡養(yǎng)全身，肺、脾、腎不能得到滋養(yǎng)而不足，因此考慮肺、脾、腎氣陰兩虛。水谷精微輸布失常，則停聚而形成痰飲水濕，郁而化熱則形成痰濕證。治療考慮益氣養(yǎng)陰，兼以理氣化濕，治療思路應(yīng)該圍繞健脾升清，稍加補(bǔ)益肺腎之品以治標(biāo)，處方以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、升麻、柴胡、健脾升清，陳皮、厚樸、萊菔子、焦四仙、澤瀉、豬苓等理氣化濕，百合、麥冬、熟地黃、山藥、山萸肉等補(bǔ)益肺腎，如此治療結(jié)合西醫(yī)降糖治療則療效可靠，可以改善患者胰島功能，減少胰島素抵抗等作用。

4 小結(jié)

糖尿病的治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)辨病與辨證論治相結(jié)合，辨證不但要辨西醫(yī)的病，更應(yīng)該辨中醫(yī)的病，可以了解糖尿病的中醫(yī)特點(diǎn)、規(guī)律，糖尿病基本中醫(yī)病機(jī)：水谷精微的輸布失常，痰飲水濕內(nèi)生。這樣為糖尿病的治療指明了方向，而有的放失，不至于南轅北轍。在這里，不得不提的就是五苓散和豬苓湯，二者均是治療水飲內(nèi)停而出現(xiàn)渴而多飲的方劑，正合糖尿病病機(jī)，應(yīng)該重視應(yīng)用。