賈朝旭賈士樅王甜甜金東明

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100102；2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，吉林 長(zhǎng)春 130021；3 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）俗稱“鼾癥”“打呼嚕”，好發(fā)于肥胖者及老年人，表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡，較重者夜間出現(xiàn)憋氣，甚至突然坐起，大汗淋漓，有瀕死感。OSAHS可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，反復(fù)發(fā)作可引起夜間低氧和高碳酸血癥，導(dǎo)致冠心病、糖尿病和腦血管疾病，甚則出現(xiàn)夜間猝死，因此是一種有潛在致死性的睡眠呼吸疾病。該病危害極大，患者量逐年上升。但由于是常見現(xiàn)象，對(duì)健康的危害是長(zhǎng)期慢性作用的結(jié)果，故常被忽視，但近10多年來(lái)日益引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。

OSAHS屬于臨床上典型的疑難雜癥。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除上氣道機(jī)械性阻塞外，病因目前不能完全明確，治療尚無(wú)特效藥，療效差，不能顯著緩解和改善癥狀。金東明教授認(rèn)為目前中醫(yī)藥療法仍然是辨證論治，治療得當(dāng)，可較快糾正癥狀，療效持久，沒有副作用，前景廣闊。

金東明教授是吉林省名中醫(yī)，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)教授。從事臨床、教學(xué)及科研30余年，研究方向：經(jīng)方治療疑難病的臨床、理論及實(shí)驗(yàn)研究。

1 醫(yī)案舉隅

梁某，男，72歲。2018年3月10日初診。主訴：睡眠呼吸暫停數(shù)十年。現(xiàn)病史：睡眠鼾聲響亮，呼吸暫停時(shí)間長(zhǎng)，每次發(fā)病時(shí)家人極度恐懼?；颊咂剿匮灒i項(xiàng)強(qiáng)硬，口氣味大難聞。既往史：高血壓，腦梗死，腦占位性病變。查體：患者身形體胖，口唇紫暗，舌苔黃厚膩，脈沉弦數(shù)。中醫(yī)診斷：鼾癥。辨證：痰濕兼瘀型。治法：清熱利濕，化痰祛瘀。處方：車前草30 g，益母草 30 g，防己 15 g，葛根 30 g，野菊花 15 g，牡蠣60 g，珍珠母 30 g，鉤藤 15 g，天麻 10 g，地龍 5 g，虎杖 15 g，牛膝 15 g，黃芩 15 g，玉米須 30 g，貓爪草5 g，浙貝母 8 g，槐花10 g，夏枯草 10 g，煅龍骨 30 g。日1劑，水煎服。患者于3月24日來(lái)門診復(fù)診：打鼾聲、頸項(xiàng)強(qiáng)硬、眩暈均有所減輕。舌苔薄膩，脈沉。前方去煅龍骨，繼用，方法同前。5月29日六診：鼾聲時(shí)有，但輕微，頸項(xiàng)強(qiáng)硬、眩暈減輕明顯，口氣基本消失，病情穩(wěn)定，患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量改善明顯。

2 打鼾的中醫(yī)學(xué)概念

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“嗜睡”“嗜臥”“多寐”等病證，現(xiàn)多以“鼾癥”“鼾病”及“鼾眠證”命名。19世紀(jì)后期，西醫(yī)學(xué)才開始逐漸認(rèn)識(shí)到打鼾是一種疾病，而在 1400多年前，中醫(yī)古代經(jīng)典《諸病源候論》一書不僅把它作為獨(dú)立的疾病歸于鼾眠候，且對(duì)其打鼾的病位、病因病理作出了詳細(xì)的論述。這里的鼾眠候包括單純性打鼾、鼾癥、睡眠呼吸暫停綜合征和阻塞性呼吸暫停綜合征等病癥?！吨T病源候論》曰:“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也”。明確指出鼾聲產(chǎn)生之部位在喉咽，強(qiáng)調(diào)了喉咽在形成打鼾中的重要性。咽喉是氣上下的通道，故有“咽喉為肺胃之門戶”之稱，是呼吸之氣上下出入的關(guān)隘，呼吸之氣不和沖擊喉咽從而出現(xiàn)打鼾的癥狀。

3 打鼾的病因病機(jī)分析

鼾癥多由痰濁壅滯咽喉而致，痰濕內(nèi)生是重要的發(fā)病因素，中醫(yī)認(rèn)為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，再有腎的氣化異常也是痰濕生成的重要原因。《傷寒論》首先提出“風(fēng)溫為病……鼻息必鼾”。成無(wú)己的《證治準(zhǔn)繩》為“風(fēng)溫則息鼾”，鼾癥的發(fā)生是因“風(fēng)氣壅塞、衛(wèi)氣不利”，風(fēng)溫?zé)嵝佰杖麢C(jī)體官竅，神機(jī)不運(yùn)，陰津虧傷所致；近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦認(rèn)為“嗜睡無(wú)節(jié)，忽然昏倒鼾睡者，兩尺洪滑有力，知其腎經(jīng)實(shí)而且熱也”。清·吳謙的《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰“喉閉聲者，肺氣將絕”“喉閉肝肺火盛由，風(fēng)寒相搏腫咽喉”，認(rèn)為肝肺火盛又遇風(fēng)寒，內(nèi)外邪爭(zhēng)而咽痛而打鼾。明·張景岳在《景岳全書》中論及“中氣內(nèi)虛、疼痛外逼，多致元陽(yáng)飛越……以致聲如鼾睡，痰如拽鋸”，系脾胃氣陽(yáng)虛弱、痰濕內(nèi)生的結(jié)果，也可能是喉痹所致。隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，生活方式的改變。中醫(yī)多認(rèn)為為鼾證的發(fā)生是由于過(guò)食肥甘厚味之品或嗜酒無(wú)度，損傷脾胃，運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰濁結(jié)聚日久，脈絡(luò)瘀阻則血運(yùn)不暢，易致瘀血停聚，痰瘀互結(jié)氣道。而致氣流出入不利，沖擊作聲發(fā)為睡眠打鼾甚則發(fā)生呼吸暫停。打鼾早期多以痰濕證為主要表現(xiàn)；中期以痰瘀互結(jié)為主；后期則是臟腑虛損與痰瘀并見。根據(jù)中醫(yī)理論，王永紅等［1］將打鼾大致分為4型：脾虛濕阻型、脾腎兩虛型、肝郁氣滯型、胃熱濕阻型。黃燕曉等［2］對(duì) 95例OSAHS患者進(jìn)行中醫(yī)證候分布規(guī)律研究，確立了5個(gè)基本證型，即痰熱型、痰濕型、痰瘀互結(jié)型、脾氣虛型、腎陽(yáng)虛型。研究結(jié)果顯示，成人OSAHS的中醫(yī)證候包括了實(shí)證與虛證，實(shí)證多與“痰”有密切關(guān)系，而虛證則與先天之本腎及后天之本脾的虛損相關(guān)。痰證是OSAHS最主要的證候之一，所有的實(shí)證均與“痰”有關(guān)：痰熱、痰濕、痰瘀互結(jié)，共占64.2%。痰是人體臟腑氣血失和，水濕津液代謝異常，停聚而成的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是新的致病因素，具有雙重性。孫一奎在《赤水玄珠》云：“痰乃津液之變，遍身上下無(wú)處不到，津液生于脾胃水谷而成，濁則為痰，故痰生于脾土也”。痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者多因素體脾氣虛虧，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘醇厚味之物而內(nèi)傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)聚，上犯于肺，痰阻氣道，呼氣不利而為鼾。故打鼾脾虛型的形成責(zé)之于其病理產(chǎn)物“痰”。痰本水也，腎主水，若腎陽(yáng)虧虛，溫煦無(wú)力，則水泛為痰。血脈為之瘀滯，則痰濁、瘀血內(nèi)阻，阻塞氣道，故睡眠時(shí)打鼾。所以，打鼾腎虛型的形成亦可能責(zé)之于其病理產(chǎn)物“痰’。沈瑩瑩等［3］將OSAHS分為脾氣不足型、痰濕內(nèi)阻型，肺脾氣虛型、痰熱內(nèi)壅型，肺脾腎型、痰瘀互結(jié)型，心腎兩虛型、陽(yáng)氣不足型，但在治療過(guò)程中始終不離治痰之法。國(guó)醫(yī)大師王琦教授等［4］也認(rèn)為打鼾與痰濕體質(zhì)關(guān)系最為密切，病理因素主要為痰濁阻滯或痰瘀互結(jié)，直接病位為咽喉，其主導(dǎo)病機(jī)為痰濕體質(zhì)濁邪阻滯咽喉，肺氣不利。綜上所述，在治療OSAHS的整個(gè)過(guò)程中須以祛除痰濕之邪為主。

4 用藥分析

金東明教授臨證用藥重視治病必求于本，須詳審其因，而細(xì)細(xì)辨之，標(biāo)本兼治。最為強(qiáng)調(diào)只有抓住疾病的本質(zhì)，圍繞其本質(zhì)采用治療措施兼顧其標(biāo)，往往療效顯著。此患者睡眠鼾聲響亮，呼吸暫停時(shí)間長(zhǎng)，睡眠呼吸暫停數(shù)十年，屬于典型的打鼾重癥患者?；颊呱硇误w胖，口氣味大難聞，舌苔黃厚膩，故此病因首應(yīng)責(zé)之于痰濕之邪。再次，此病病程較長(zhǎng)，睡眠呼吸暫停數(shù)十年，久病入絡(luò)，久病多瘀。綜上辨證分析，此患者為鼾癥，痰濕兼瘀型。治法宜清熱利濕，化痰化瘀。本方用藥巧妙之處，也是最精彩之處在于：方中以車前草、益母草相配為君。車前草［5］，取具甘淡微寒之性，利水滲濕，給痰濕之邪以出路?！侗静菪戮帯费裕骸败嚽安荩陡?、咸，氣微寒，無(wú)毒。入膀胱、脾、腎三經(jīng)。功專利水，通尿管最神，利水可以多用，以其不走氣也?！鼻椰F(xiàn)代藥理研究表明車前草具有較強(qiáng)的利尿作用，其主要化學(xué)成分為苯乙醇苷類。益母草性微寒，味苦而辛，入心肝二經(jīng)血分，具有活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，清熱解毒之功效。《本經(jīng)》言其“功專行血”，且有“行血而不傷新血”之特點(diǎn)。二者相配，既充分體現(xiàn)了祛濕當(dāng)利小便的治療原則，祛濕利尿，給痰濕之邪以出處，還可活血化瘀通絡(luò)，使氣流通道順暢。針對(duì)身體肥胖、頸項(xiàng)強(qiáng)直、高血壓、口唇紫暗，病程久者，佐以地龍配牛膝，不僅增強(qiáng)了通經(jīng)活絡(luò)之力，且具有降壓療效；貓爪草、浙貝母、夏枯草相配清熱化痰兼以化瘀；牡蠣、煅龍骨、珍珠母皆味咸性寒，清熱平肝潛陽(yáng)，降壓療效顯著；防己、葛根、野菊花、鉤藤、天麻、虎杖、黃芩、玉米須、槐花相配清熱利尿，給痰濕之邪以出路。金東明教授的患者以疑難雜癥者居多，因其擅于治療疑難雜癥而揚(yáng)名，以上辨證、治療及用藥特色足可見一斑。