王海艷 陳明

張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院主任醫(yī)師、黑龍江省名中醫(yī)、黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)兼職教師、博士生導(dǎo)師，同時(shí)享有第五批享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，從事臨床、科研和教學(xué)工作30余年，擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種腎臟疾病及內(nèi)科疑難雜癥，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是在改善患者腎功能及臨床癥狀等方面。張佩青教授師從國(guó)醫(yī)大師張琪教授，深得張老的學(xué)術(shù)真?zhèn)?，并在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)揚(yáng)、創(chuàng)新。張佩青教授認(rèn)為慢性腎臟病的病機(jī)關(guān)鍵是脾腎虛損，補(bǔ)脾腎益氣扶正固本為慢性腎臟病的基本治則。筆者隨張佩青教授診病期間，見其在治療慢性腎病中應(yīng)用升陽益胃湯加減，療效甚佳，茲介紹驗(yàn)案三則如下。

1 尿路感染驗(yàn)案

患者張某，女，36歲，哈爾濱市人。

初診：2015年6月16日。主訴：反復(fù)尿頻尿急10個(gè)月，加重伴低熱1周。就診前對(duì)癥抗炎1周?？滔拢夯颊吣蝾l尿急，腰痛，自覺發(fā)熱，納呆，乏力，睡眠尚可，大便正常。舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。查體：體溫37℃，血壓90/60 mmHg。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.741 09/L，中性細(xì)胞76.41%，淋巴細(xì)胞18.42%；尿液分析及沉渣：隱血+3，紅細(xì)胞10～15個(gè)/HPF，白細(xì)胞1～3個(gè)/HPF。中醫(yī)診斷：勞淋脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；西醫(yī)診斷：尿路感染。治以補(bǔ)氣健脾，益胃升陽，祛濕除熱，方藥：升陽益胃湯加減，組成：黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，黃連10 g，半夏15 g，柴胡20 g， 陳皮15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，防風(fēng)15 g ，羌活15 g，獨(dú)活15 g，白芍20 g，白薇20 g，胡連10 g，7劑，用法：每日一劑水煎服，分早晚二次空腹溫服。

二診：2015年6月23日，刻下：患者尿頻尿急減輕，腰痛緩解，無發(fā)熱，乏力減輕，飲食好轉(zhuǎn)，大便正常。舌淡苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)：正常。尿液分析及沉渣：隱血+2，紅細(xì)胞0～2個(gè)/HPF。給予上方7劑。

隨訪至2015年7月7日，患者癥平，無明顯不適。

按：本案中患者因反復(fù)感染，形成脾腎虛損為本、濕熱下注膀胱為標(biāo)的虛實(shí)兼夾病機(jī)[1]。脾虛不能升清故倦怠乏力，納食減少；中氣不足，陽氣虛弱，陰火內(nèi)生，即“氣虛而生內(nèi)熱”（《素問·調(diào)經(jīng)論》），而見低熱；脾腎俱虛水液輸化失職，濕熱下注膀胱氣化失司，乃有尿頻尿急。以升陽益胃湯升發(fā)脾胃清陽之氣，陽氣得伸，州都?xì)饣瘡?fù)常諸證則愈[2]。方中加入清虛熱之白薇、胡黃連二味，白薇亦可利尿通淋，胡黃連清導(dǎo)下焦?jié)駸?，苦降直墜，?dǎo)熱下趨，且不致久留中州，妨礙脾胃沖和之氣。

2 慢性腎衰驗(yàn)案

患者高某，男，65歲，明水人。

初診：2016年9月19日。主訴：乏力3年，加重伴腹瀉10天。既往慢性腎炎病史7年，高血壓病史4年，慢性腎衰病史3年?？滔拢夯颊叻α氲?，腰痛，雙下肢浮腫，肢體困重，惡心納呆，腹脹，便溏，大便日4-5次，尿量減少，眠可。舌暗苔厚膩，脈沉細(xì)。查體：血壓168/96 mmHg，慢性病容，雙下肢浮腫。輔助檢查：尿液分析及沉渣：BLD+3，PRO+3，紅細(xì)胞15～20個(gè)/HPF。血常規(guī)：血紅蛋白110 g/L；腎功離子：尿素氮16.79 mmol/L，肌酐429 μmol/L，尿酸522 μmol/L。中醫(yī)診斷：虛勞脾腎兩虛，濁毒瘀血證；西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭，慢性腎小球腎炎。治以補(bǔ)腎健脾，理氣和胃，祛濕化濁，方藥：升陽益胃湯加減，組成：黃芪40 g，黨參20 g ，生白術(shù)20 g，半夏15 g，陳皮20 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，防風(fēng)15 g，羌活15 g，獨(dú)活 15g，柴胡20 g，白芍20 g，坤草30 g，車前子30 g，蘆巴子25 g，巴戟天20 g，草果仁15 g，蒼術(shù)15 g，7劑，每日一劑水煎，早晚分服。

二診：2016年9月26日，刻下：患者乏力倦怠減輕，仍腰痛，雙下肢浮腫較前明顯減輕，飲食好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，小便正常，大便日3次，質(zhì)軟，舌暗苔白，脈沉細(xì)。查體：血壓140/90 mmHg，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：腎功離子：尿素氮18.31 mmol/L，肌酐416.3 μmol/L，尿酸468.2 μmol/L。守上方，加丹參20 g，川芎15 g，懷牛膝15 g，7劑繼服。

三診：2016年10月10日，患者大便正常，諸癥緩解，輔助檢查：腎功離子：尿素氮17.41 mmol/L，肌酐371.8 μmol/L，尿酸534.4 μmol/L；尿液分析：BLD±，PRO+2。患者病情好轉(zhuǎn)，繼予參芪地黃湯加減治以補(bǔ)脾腎、化濕濁，解毒活血。

按：此案中腎病及脾，致脾腎同病。脾腎虧虛，脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，腎虛氣化不利，濁不得泄，脾失升清降濁，濕濁之邪內(nèi)蘊(yùn)，故見乏力、浮腫、納呆、腹脹、便溏等癥。此外，慢性腎衰病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，演變?yōu)闈穸?、血瘀，兼見腰痛、惡心等癥，正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜[3]。張佩青教授認(rèn)為臨證應(yīng)靈活，一昧溫補(bǔ)則氣機(jī)壅滯，以升陽益胃湯加減調(diào)養(yǎng)脾胃，使脾陽振奮，以后天補(bǔ)先天[4]；加入蒼術(shù)、坤草、車前子、草果仁健脾祛濕化濁；蘆巴子、巴戟天溫補(bǔ)腎陽使陰陽調(diào)濟(jì)以助腎氣，恢復(fù)腎之功能；丹參、川芎行氣活血，牛膝引血下行，去黃連防苦寒傷正。不僅嘔惡得除，納增腫消，二便正常，血肌酐也逐漸下降，病情得到穩(wěn)定。

3 腎病綜合征驗(yàn)案

患者柳某某，女，45歲，大興安嶺人。

初診：2017年1月16日。主訴：雙下肢浮腫2個(gè)月。該患2016年10月因雙下肢浮腫就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白+3，BLD+3，血漿白蛋白正常，口服黃葵膠囊。2016年12月30日于醫(yī)院查生化：血漿白蛋白29.6 g/L，總膽固醇（酶法）：6.37 mmol/L；尿液分析及沉渣：BLD+3，PRO+3，紅細(xì)胞40～50個(gè)/HPF；24小時(shí)蛋白定量：4.39 g/24h，腎臟活檢病理診斷為“Ⅱ期膜性腎病”，予足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合免疫抑制劑、抗凝、補(bǔ)鈣對(duì)癥。既往健康?？滔拢夯颊唠p下肢浮腫，尿濁，乏力氣短，飲食睡眠尚可，小便頻數(shù)，大便正常。舌淡苔白，脈沉細(xì)。查體：血壓：116/72 mmHg。雙下肢浮腫。中醫(yī)診斷：水腫，脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；西醫(yī)診斷：腎病綜合征。治以健脾補(bǔ)腎，升陽除濕，利水消腫。方藥：升陽益胃湯加減，組成：黃芪40 g，黨參20 g，柴胡15 g，升麻15 g，桔梗15 g，生白術(shù)20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，防風(fēng)15 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，白芍20 g，陳皮20 g， 當(dāng)歸20 g，桑椹子20 g，金櫻子25 g，14劑，每日一劑，水煎，早晚分服。

二診：2017年1月30日，刻下：患者雙下肢浮腫減輕，尿泡沫減少，乏力氣短好轉(zhuǎn)，二便正常。舌淡苔白，脈沉細(xì)。查體：雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：尿液分析及沉渣：BLD+3，PRO+1，紅細(xì)胞3～5個(gè)/HPF。給予自擬腎炎消白方加減治以補(bǔ)腎健脾，解毒活血，藥物組成：黃芪40 g，黨參20 g，炒山藥20 g，生薏米20 g，土茯苓50 g，懷牛膝20 g，茅根30 g，桑葚子20 g，金櫻子20 g，菟絲子20 g，舌草30 g，甘草10 g，赤芍20 g，當(dāng)歸15 g，益母草20 g，鬼箭羽15 g，車前子20 g，半枝蓮20 g，每日一劑，水煎，早晚分服。

按：本案中脾腎氣虛，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚而致水腫，精微下注而成尿濁。母病及子而致脾肺氣虛，《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、氣短、氣上、皮毛不能御寒，精神少而渴，情滲慘而不樂，皆陽氣不足，陰氣有余，是體有余而用不足也”[5-6]。方用升陽益胃湯去半夏、黃連，加入桔梗開宣肺氣，利胸中之滯；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，助補(bǔ)脾益氣；金櫻子固精縮尿，與桑椹子共奏滋陰補(bǔ)腎，益精養(yǎng)血之功。

4 小結(jié)

升陽益胃湯源自《脾胃論》，為金元四大醫(yī)家之一李東垣治療勞倦傷脾、溫?zé)嶂凶?、營(yíng)衛(wèi)不和的名方。該方由六君子湯加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡、黃芪、白芍、黃連、澤瀉、生姜、大棗組成。六君子助陽益胃，為補(bǔ)脾胃之上藥。黃芪，補(bǔ)肺而固氣；芍藥，斂陰而調(diào)榮；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡，除濕痛而助升舉清陽之力；茯苓、澤瀉，以瀉濕熱而降濁陰。佐黃連，苦泄散熱以退陰火。全方補(bǔ)中有散，發(fā)中有收，使氣足陽升，正旺而邪服。具有補(bǔ)氣健脾、升清降濁、益氣固表、祛風(fēng)除濕、緩急止痛等功效。臨床醫(yī)家多用來治療消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、不明原因發(fā)熱等[7-11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明升陽益胃湯能減少阿奇霉素腎病大鼠尿蛋白排泄量，能下調(diào)腎小管煎至-SMA表達(dá)，從而抵制腎小管上皮細(xì)胞向纖維細(xì)胞（間充質(zhì)細(xì)胞）轉(zhuǎn)化來減輕腎小管間質(zhì)損害[12]。

張佩青教授基于中國(guó)醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥研究，傳承國(guó)醫(yī)大師、著名中醫(yī)腎病專家張琪教授的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾腎理論，通過調(diào)理脾胃使“四季脾旺不受邪”，通過胃納脾運(yùn)以后天補(bǔ)先天，促進(jìn)臟腑恢復(fù)[13]。應(yīng)用升陽益胃湯化裁，有益脾胃升清降濁之特點(diǎn)，通過調(diào)整脾胃使得胃納脾運(yùn)功能恢復(fù)，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，同時(shí)和胃降濁，使尿素氮、肌酐得以下降，并改善患者納差腹脹便溏等癥狀，增進(jìn)食納，以利消化，吸收精微，從而減少蛋白質(zhì)丟失，提高蛋白質(zhì)在胃腸之吸收，從而改善低蛋白血癥[14-15]。張佩青教授認(rèn)為，上述諸癥皆因脾腎兩虛，清陽不升、濁陰不降，當(dāng)治以升發(fā)陽氣，振奮脾胃運(yùn)化功能，從而使“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。只要病機(jī)相同，皆可以本方辨證施治。