杜學鵬，零春晴，王榮榮，曹志輝

(1.華北理工大學，河北 唐山 063210；2.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；3.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

我國2003年建立了新型農村合作醫(yī)療制度，2007年設立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)制度，分別用以保障農村人口和城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的醫(yī)療服務需求，取得了顯著的成果。但是近些年，我國經濟社會形勢的快速變化、城市化進程加快以及人口流動頻繁等使得兩種醫(yī)保體制分割帶來的弊端日益顯現(xiàn)。在此背景之下，國家出臺《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，明確提出要對新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進行整合。但是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的進程并不是一帆風順的，存在著很多困難[1-3]，本文立足于現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的障礙因素，對障礙因素進行追因分析，以期為我國整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的實施提供參考。

1 我國整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的現(xiàn)狀

我國整合城鄉(xiāng)醫(yī)保大致可以分為兩個階段：第一階段是在《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》出臺之前，新疆生產建設兵團、天津、重慶等省份就已經開始整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的探索實踐；第二階段是在國家出臺整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策之后，全國掀起了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的熱潮，截至2017年底，除了西藏和遼寧未出臺整合文件之外，全國各省、直轄市都已經出臺了整合文件，具體情況見表1。

在整合部門上，大體出現(xiàn)了整合為人社部門主管、衛(wèi)生部門主管、特定部門管理以及未明確管理主體4種情況。在天津、內蒙古、山西等22個省份是統(tǒng)一整合人社部門主管，陜西省是衛(wèi)生部門負責，福建成立專門的醫(yī)保辦，甘肅則是成立專門的醫(yī)保辦負責政策制定，而人社部門負責經辦服務。此外，在遼寧、西藏、四川等省份并未明確管理主體。

表1 我國整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策發(fā)布情況(截至2017年11月)

各省整合保險基金的統(tǒng)籌模式主要有3種：市級統(tǒng)籌管理(調劑金制度)、市級統(tǒng)籌管理(調劑金與統(tǒng)收統(tǒng)支相結合)、省級統(tǒng)籌管理。在山西、廣東、湖北等省份實行的是市級統(tǒng)籌管理，統(tǒng)收統(tǒng)支制度；在河北、湖南、浙江等省份實行結合統(tǒng)收統(tǒng)支和調劑金兩種形式的市級統(tǒng)籌；北京、青海、重慶等地實行的是省級統(tǒng)籌管理；寧夏回族自治區(qū)采取省級調劑金制度的方式，將它所屬的各地級市做為分統(tǒng)籌地區(qū)進行調劑。

在出臺整合文件的所有省份中，覆蓋人員為“包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員”。只有甘肅、新疆、廣東、廣西等12個省份對農民工和靈活就業(yè)人員參保做出了明確規(guī)定。此外，北京、上海、青海等省份參加居民基本醫(yī)療保險有戶籍限制。

截至2017年11月，遼寧、西藏兩地尚未出臺相關的整合文件，一些已經出臺政策文件的省份，執(zhí)行和推進速度也比較緩慢。

2 我國整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的問題及原因

目前，我國整合城鄉(xiāng)醫(yī)保主要面臨著如下問題：第一，整合后，面臨醫(yī)保的管理服務范圍擴展、點多面廣，如何進行醫(yī)保的經辦管理？第二，在各省的整合文件中都提到，提高保障水平，“實行待遇就高不就低，目錄就寬不就窄[4]”，面對短期內難以提高的籌資水平，如何維護醫(yī)?；疬\行穩(wěn)定？第三，如何解決因 “分檔制”造成的隱形不公平；第四，如何克服兩種制度差異，加快整合？

要想解決問題，破除障礙，就要明確導致整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保困難的原因。為了探討這一問題，一些專家學者紛紛對此領域進行研究，劉華[5]指出，城鄉(xiāng)之間的經濟差距問題，醫(yī)療服務能力差距問題是整合的硬障礙。此外，兩套制度之間的差距以及經辦人員的素質低也阻礙了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合。常娜、吳群紅等[6]認為缺乏監(jiān)管、制度設計缺乏完整性和連續(xù)性是整合的主要障礙。雷咸勝等[7]也指出，政策的不明確導致管理體制混亂，醫(yī)療資源配置的不平衡帶來整合后待遇的不公平，待遇的就高不就低帶來基金運行壓力。仇雨臨[8]在其研究中闡述當前各地實施的分檔繳費和待遇并未體現(xiàn)真正公平，在城鄉(xiāng)二元經濟水平的客觀約束下，形成了隱性的不公平。朱恒鵬[9]指出在整合過程中存在著基金平衡面臨較大壓力、智能監(jiān)控覆蓋任務繁重、信息系統(tǒng)整合難度較大等問題。張書正等[1]指出兩套制度之間的不同是阻礙整合的一個重要因素。

魚骨圖由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，其特點是簡潔實用，深入直觀[10]。本研究基于前面學者研究以及各省政策文件分析的基礎之上，運用魚骨圖分析法，深入挖掘整合城鄉(xiāng)醫(yī)保障礙的原因，最終確定出整合推進障礙的四大原因，即城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、醫(yī)療保險經辦服務體系不完善、城居醫(yī)保和新農合差異顯著、制度設計存在缺陷(見圖1)。

圖1 整合城鄉(xiāng)醫(yī)保障礙魚骨圖

2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均

在我國城市和農村的經濟發(fā)展不平衡，導致醫(yī)療資源配置的不平衡，大醫(yī)院優(yōu)質的醫(yī)療資源都集中在城市，農村地區(qū)常處于一種醫(yī)療落后、步履維艱的狀態(tài)[11]。加之醫(yī)療服務人員的不合理流動，優(yōu)秀人才紛紛涌向了城市、患者不合理就醫(yī)流向以及政府財政對農村的支持力度不夠，更加劇了這種不平衡。2016年城市每千人口衛(wèi)生技術人員是農村的2.6倍，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師是農村的2.5倍，每千人口注冊護士是農村的3.3倍。這種差距在偏遠地區(qū)更為顯著，在西藏城市每千人口衛(wèi)生技術人員是農村的4倍多。同樣的醫(yī)保卻難以享受同等的醫(yī)療服務待遇，這對于農村的參?；颊呤遣还降?，也不利于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的真正融合。

2.2 醫(yī)療保險經辦服務體系不完善

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，是整個新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全方位的整合，兩種保險經辦服務的方法、標準都是不一樣，這對整合醫(yī)療保險經辦服務體系提出了極高的要求。加之，還要面對更多參保人群、更復雜的參保情況，這些都使得目前的醫(yī)保經辦服務人員無法滿足整合后經辦服務的要求。雖然在各省文件中都提到通過政府購買服務等方式委托商業(yè)機構進行經辦，但實際開展的非常少。首先，醫(yī)保經辦服務人才缺乏。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保面對的群體不再單單是農民、城鎮(zhèn)居民，還有城市化帶來的日益增加的流動人口，加上新形勢下新的、多樣化的健康需求，這都需要新的、專業(yè)的復合型經辦人才，人才的缺乏成為整合瓶頸之一。其次，經辦管理經費投入不足。隨著工作量的增加但醫(yī)保的管理經費卻沒有增加，導致一些經辦工作很難推進，經辦人員工作積極性不高。第三，目前在我國還有很多地方的醫(yī)保機構還沒有統(tǒng)一，維持原來的“雙軌”運行，并未形成真正意義上的統(tǒng)一。最后，即使在目前整合為人社部門管理的那些省份，只是在管理部門上進行了整合，卻沒有改變管辦分開的局面，仍延續(xù)之前的“裁判兼領隊的狀況”，這必將是整合醫(yī)保過程中潛在的一個重大障礙。綜上所述，醫(yī)保經辦服務體系的設計并沒有跟上醫(yī)保整合的步伐，阻礙了醫(yī)保整合的推進。

2.3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農合差異顯著

整合之前，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農村人口實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，這兩種保險制度之間差異很大，因此要想整合這兩項制度的難度較大。首先，兩種保險的經辦機構不一致，新農合是衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是社保部門管理[12]，整合之后，要對2個醫(yī)保的管理機構和人員進行整合，這將是一個漫長的過程。其次，由于新農合一般是縣級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般是市級統(tǒng)籌[13]，由于統(tǒng)籌范圍的不同，造成醫(yī)保管理信息系統(tǒng)不同，要整合不同范圍。不同類別的醫(yī)保信息系統(tǒng)的整合難度也是較大的。第三，兩種醫(yī)療保險的籌資和待遇不同，這是基于城鄉(xiāng)經濟差距所決定的，因此要想整合兩個醫(yī)保制度，不縮小城鄉(xiāng)差距是很難真正實現(xiàn)的。最后，結算方式的不同也為醫(yī)保整合帶來了極大的障礙。

2.4 整合制度設計存在缺陷

第一，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的目的之一是為了擴大基金池，提高基金的抗風險能力，然而，在現(xiàn)行的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的政策文件中只有5個省份是實行基金省級統(tǒng)籌的，很多省份現(xiàn)在是市級統(tǒng)籌。調劑金制度，實際上是維持了以前的縣級統(tǒng)籌，這對于增強醫(yī)?；鸬目癸L險能力以及整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保是不利的。第二，現(xiàn)在很多省份實行的是分檔制的籌資方式，但隨之而來的要么是統(tǒng)一待遇，要么是不統(tǒng)一待遇，這都是有一定弊端的。統(tǒng)一待遇必然增加財政負擔，不統(tǒng)一待遇，實質上就是不公平，因此設計一個合理的籌資方式是很重要的。第三，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，不只是衛(wèi)生和人社部門的事情，更需要其他部門的配合推進。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保也不僅僅是醫(yī)保制度的整合，只有“醫(yī)保+醫(yī)療”都進行整合才能使醫(yī)保整合發(fā)揮最大的作用，然而各省出臺文件時并未提出具體的配合措施。第四，醫(yī)療保障制度的銜接問題。目前實施的相關政策尚缺乏針對所有城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在不同醫(yī)療保險制度之間互相轉移接續(xù)的政策規(guī)定。此外，有10余個省份制定政策時，并未全方位的考慮農民和流動人口的問題，不利于真正形成覆蓋全人群的醫(yī)療保險形式。

3 對策與建議

為了更好的推進整合，國家及各省紛紛采取相應的措施，制定了整合的“六統(tǒng)一”標準，進行了管理經辦機構的整合，制定實施進度等，有效的推進了醫(yī)保的整合。尤其是國家在2018年3月組建了國家醫(yī)療保障局，統(tǒng)一三大基本醫(yī)保和醫(yī)療救助的管理職能、醫(yī)療醫(yī)藥的定價職能，此外還保留了醫(yī)保機構確定醫(yī)保支付方式(標準)的職能[14]。國家醫(yī)療保障局的成立，在國家層面完成了醫(yī)保組織管理的統(tǒng)一，有利于解決整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的組織協(xié)同、政出多門的問題。它集多項職能于一體，增強了醫(yī)保機構的話語權，能夠真正挺起腰板和公立醫(yī)療機構談判，深入推進支付方式改革，有助于解決醫(yī)保運行壓力加大的問題，有助于實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保真正意義上的融合。

結合國家醫(yī)保局成立的新背景，綜合魚骨圖分析發(fā)現(xiàn)的阻礙城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的主要原因，重點從以下4個方面提出政策建議，旨在推動醫(yī)保整合工作的順利進行。

3.1 提高基層醫(yī)療服務能力

城鄉(xiāng)醫(yī)療服務能力的差距是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保真正意義上實現(xiàn)融合的一個阻礙，為促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保順利合并，縮小城鄉(xiāng)的差距勢在必行，其關鍵環(huán)節(jié)就是“強基層”。首先，要加大農村基本醫(yī)療服務的財政投入力度，加強基層醫(yī)療設備的標準化建設[15]；其次，通過政策引導，采取相應的激勵手段引導優(yōu)秀的醫(yī)務人員下沉，積極培養(yǎng)農村定向全科醫(yī)生；第三，通過對口幫扶，醫(yī)院派人到基層進行培訓、遠程醫(yī)療等形式，提高基層的醫(yī)療服務水平；最后，積極發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約、分級診療等的作用，提高基層醫(yī)療服務能力。

3.2 加強整合服務軟、硬件建設

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保推進困難的一個重要因素是推動力不足，關鍵點無外乎三點：即人才、信息系統(tǒng)、工作量。整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保面對的人群范圍更廣、情況更加復雜、需要更加多樣，為此需要大量人才、先進的整合信息系統(tǒng)，將巨大工作量分散開來，提高工作效率。

為此，一方面要注重人才的培養(yǎng)與積極性的調動：①加強對人員培訓經費的投入，為整合城鄉(xiāng)醫(yī)保提供各專業(yè)的人才；②在經辦服務人員的薪酬上下功夫，增加財政投入，探索合理的薪酬支付制度，增加其薪酬待遇[9]，調動他們的工作積極性；③要在高等院校培養(yǎng)專門型人才，以適應醫(yī)保整合的新形勢要求。另一方面要在經辦服務設備、信息系統(tǒng)建設等方面加大投入力度、更新系統(tǒng)，使得經辦的硬件設備能夠跟得上整合的步伐[16]，積極實現(xiàn)醫(yī)保、定點機構、醫(yī)療救助幾個信息系統(tǒng)的資源共享，推動醫(yī)保經辦機構與委托經辦的商業(yè)保險機構實現(xiàn)信息和數(shù)據(jù)的交換和整合。

3.3 提高統(tǒng)籌層次，制定合理籌資標準

在我國，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保之所以推進緩慢，制度設計方面是存在一定缺陷的。雖然在國家層面出臺了政策文件，但是很多省份只是單純的照搬國家文件，并沒有“因地制宜”，導致出現(xiàn)很多問題。第一，在統(tǒng)籌層次方面，我國很多省份還是采用市級統(tǒng)籌調劑金制度，實際上是維持了原來的縣級統(tǒng)籌，無論從提高醫(yī)保的抗風險能力，還是從減少統(tǒng)籌區(qū)之間就醫(yī)報銷程序的繁雜方面都是有弊端的。為此，應該逐步提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，有條件的實行省級統(tǒng)籌，逐步向地區(qū)性統(tǒng)籌以及全國性統(tǒng)籌過渡。第二，當前所有省份在整合文件中都要求提高保障水平，但是面對籌資水平上漲困難的局面，過度提高保障水平只會加劇政府財政負擔、加大醫(yī)保基金運行風險。因此，應該在充分考慮當?shù)蒯t(yī)療費用、經濟發(fā)展水平、人均收入、住院率和門診就診次數(shù)、居民健康水平等指標與道德風險與逆向選擇的基礎上制定合理的籌資和待遇水平[8]。

3.4 加強組織推動，形成整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的良好支持力

首先，在國家成立醫(yī)療保障局的背景下，各省應該在現(xiàn)有整合機構的基礎上，積極推進醫(yī)療保障管理機構的整合。有條件的地方，積極整合“三?！保試裔t(yī)保局為藍本，結合自身實際，建立一個統(tǒng)一的醫(yī)保管理機構，為整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供一個有力的組織推動力。創(chuàng)新經辦管理服務的方式，實行管辦分開，積極引入市場機制，提高服務效率。此外，醫(yī)保管理機構要積極促進醫(yī)生和醫(yī)療機構、以及藥品和耗材企業(yè)進行議價協(xié)商，積極改革支付方式，降低醫(yī)?；疬\行風險。

其次，為了更好的推動整合，各省應該成立專門的領導小組統(tǒng)籌推進，加強部門協(xié)同[17]，多部門協(xié)同，形成整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的良好環(huán)境支持力。