青莎莎

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

馬德龍綜合癥又稱良性對稱性脂肪瘤病，是一種比較少見的脂肪代謝障礙引發(fā)的脂肪組織彌漫性、對稱性沉積于頸肩部皮下淺筋膜間隙和（或）深筋膜間隙的疾病，患病患者會出現(xiàn)頸部畸形、日常活動受到限制、氣管受到壓迫導(dǎo)致呼吸困難。該疾病是耳鼻喉科比較少見的疾病，治療采取以手術(shù)治療為主的綜合治療。一些患者會同時伴有高膽固醇血癥、高尿酸血癥、高血壓、肝病、甲狀腺功能減退等疾病或癥狀，這些疾病的出現(xiàn)和飲酒過度有著密不可分的聯(lián)系[1]。目前對于馬德龍病的發(fā)病機制還不明確，有研究認為其與線粒體基因突變可能有一定的關(guān)聯(lián)[2]。還有研究稱其和幾種遺傳性疾病有關(guān)，有可能屬于常染色體顯性遺傳病[3]。這類病員病程較長，傷口愈合緩慢，臨床處理比較棘手，對患者的生理、心理以及家庭都有著巨大的影響。本院于2018 年5月收治1 例馬德龍綜合癥患者，該患者病程長，半年時間經(jīng)歷2次手術(shù)，術(shù)后管道較多，出現(xiàn)大出血。所以需要護士花費大量精力護理，需要密切地觀察病情變化，密切觀察傷口及管道情況，及時記錄傷口恢復(fù)情況，長期進行心理護理，促進傷口愈合。通過醫(yī)護團隊的不懈努力，最終病員康復(fù)出院。現(xiàn)將該病例護理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者羅××，男，50歲，患者于2018 年5月因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部、項部及背部巨大脂肪瘤3年入院。5月份行“頸前部脂肪瘤切除、區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃及面神經(jīng)解剖術(shù)”。術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，10月份患者為切除項部及背部包塊，遂再次住院，于10月22日全麻下行雙側(cè)頸部、項部及背部巨大脂肪瘤切除術(shù)、區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見雙側(cè)頸部胸鎖乳突肌、外側(cè)頸闊肌深方有廣泛脂肪對稱性堆積，上至下頜骨下緣平面，外側(cè)至斜方肌前緣，深達胸鎖乳突及帶狀肌淺面；項部皮下與肌層之間可見無邊界脂肪組織；背部背闊肌與肌層之間可見無邊界脂肪組織；各區(qū)脂肪與周圍組織無明顯邊界；各區(qū)分別切除約20×20×10cm脂肪組織。術(shù)后右側(cè)頸部及左側(cè)頸部放置負壓引流管各一根，項背部放置負壓引流管一根，共三根引流管。手術(shù)當(dāng)晚，病員項背部血漿引流管引流出約300mL鮮血，醫(yī)生立即給予加壓包扎，病員出血止。術(shù)后病員左側(cè)血漿引流管漏氣，術(shù)后第一日給予更換為持續(xù)床旁負壓引流，病員10月29日自行取下頸部管道與持續(xù)負壓連接處，自行下床活動。后經(jīng)妥善處理，于當(dāng)日拔除血漿引流管。給予輸入頭孢唑林鈉抗感染治療，給予輸入氯諾昔康鎮(zhèn)痛治療，矛頭蝮蛇血凝酶止血治療。持續(xù)負壓吸引及換藥。病員經(jīng)治療于10月30日順利出院。出院2周后經(jīng)持續(xù)換藥及間斷拆線，病員恢復(fù)良好。

2 護理

2.1 出血的觀察護理

2.1.1 傷口的觀察

病員手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，空腔大，術(shù)后亦有可能發(fā)生出血，要密切觀察病員生命體征，防止休克發(fā)生。術(shù)后應(yīng)該密切觀察頸部切口的滲血、滲液情況，局部有無紅腫。敷料滲血，及時更換。觀察局部有無血腫，防止血腫壓迫氣道，防止呼吸困難。正常情況下，術(shù)后敷料會有少量滲血，如果在較短的時間內(nèi)敷料被浸濕，應(yīng)提高警惕。頸部血腫的觀察:一般在術(shù)后12-24h內(nèi)發(fā)生，病人的頸部變粗，皮膚青紫，有腫脹感，進行性呼吸困難，胸悶及典型的三凹癥[4]。出現(xiàn)上述癥狀的病人應(yīng)立即通知醫(yī)生檢查切口情況。給予吸氧，加強護理，嚴格臥床休息，取平臥位，并限制頸部活動。頸部兩側(cè)及背后的觀察:有些病人的敷料滲血不多，但會從頸部兩側(cè)流向背后，這類情況往往不容易發(fā)現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)該癥狀，說明切口內(nèi)出血較多，應(yīng)立即報告醫(yī)生緊急處理。

2.1.2 緊急救治

病員手術(shù)范圍在頸部區(qū)域，由于術(shù)中結(jié)扎及空腔較大等多方面原因，病員24h內(nèi)術(shù)后出現(xiàn)大出血。頸動脈出血前多數(shù)患者無明顯癥狀，一旦發(fā)生，立即止血非常重要[5]。在緊急救治方面，我們護士應(yīng)該積極配合好醫(yī)生，及時對患者進行搶救。在搶救時要對患者的失血量進行準(zhǔn)確的估算，依據(jù)為負壓吸引裝置吸出的血量以及棉墊、紗布、床單的稱重等，從而有利于進一步的診療[6]。

2.1.3 迅速建立靜脈通道

患者出現(xiàn)頸動脈大出血，需要立即建立多條靜脈通道，以能夠?qū)ρ萘窟M行有效的補充，從而穩(wěn)定血壓，使身體內(nèi)重要器官的損害得以減輕[7]。對于此類高?；颊撸谑中g(shù)后應(yīng)置留置針于大血管，以有利于在搶救時可以及時將患者的靜脈通道開放，進行血容量的快速補充。本病例中，在患者發(fā)生出血情況后，及時對其進行液體的輸注；及時對動、靜脈血標(biāo)本進行采集并送檢，進行交叉配血。對其實施1000mL葡萄糖氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500mL、氨甲環(huán)酸注射液100mL快速輸注。

2.2 管道護理

2.2.1 管道安置的目的

病員手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，空腔大，所以安置較多血漿引流管。有效地安置管道，可有效地排除滲液及壞死組織。有效地預(yù)防血液、滲出液在體腔內(nèi)的蓄積，預(yù)防感染、組織壞死。可有效地促使手術(shù)野死腔縮小或閉合。

2.2.2 管道持續(xù)負壓吸引的護理

病員管道特別多，我們應(yīng)該多加強管道的觀察。保持負壓引流通暢有效，密切關(guān)注管道的引流情況，有無突然出血加劇的情況。出血病員的管道溫度與正常少量出血是有區(qū)別的。正常溫度是微溫的，而出血病員溫度偏高一點。所以我們也可以用手感知管道的溫度來觀察出血情況。

2.2.3 防止管道逆行感染的護理

在防止管道逆行感染方面，首先應(yīng)使引流管保持暢通，將其妥善固定在患者的病床邊，注意不要出現(xiàn)打折、扭曲、受壓或脫出等情況。護士要對引流管的位置、引流液的顏色、氣味、性狀及引流液的量進行密切觀察并詳細記錄。仔細觀察是否存在血性液體被吸出，如果引流液的顏色呈現(xiàn)為鮮紅色，表明發(fā)生了活動性出血，此時需要立即將吸引停止，及時將情況匯報給醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生對出血的原因進行分析和查找，并進行妥善處理[8]。要加強病房巡視，對患者的病情進行密切觀察和監(jiān)測，及時將引流瓶中的液體進行傾倒，以防引流液返流而導(dǎo)致逆行感染的發(fā)生。在對負壓引流瓶進行更換時要先將引流管上的夾子關(guān)閉，并用止血鉗將引流管夾閉，不要讓引流液逆行流入到引流管內(nèi)，在關(guān)閉負壓源后應(yīng)對引流瓶進行更換，安裝新的負壓引流瓶后要注意保持良好的密閉性[9]。更換完畢后，應(yīng)對負壓進行重新調(diào)節(jié)。操作結(jié)束后觀察負壓在正常范圍內(nèi)是否引流通暢。

2.2.4 管道固定的護理

護理管理的主要內(nèi)容是保證患者安全，護理不良事件是患者安全管理中的一項重要內(nèi)容，而管道護理方面的不良事件會增加患者的痛苦，對治療效果也會帶來不利影響。病員10月29日自行取下頸部管道與持續(xù)負壓連接處，自行下床活動，極有可能發(fā)生逆行感染。

要從根本上解決非計劃拔管問題，首先要做的就是對全員進行管道固定知識的培訓(xùn)。其次，對于一些臨床應(yīng)用方面的知識，如進行管道固定時膠帶的選擇、皮膚的評估、操作的基本流程等也要加強培訓(xùn)；另外，要對護士進行有組織有計劃的培訓(xùn)，以不斷豐富其相關(guān)知識，提高操作能力；同時在臨床護理工作中要對管道固定的評估、監(jiān)測以及防治體系進行建立和完善，使之更加規(guī)范。管道如果固定不牢固，會提高非計劃拔管率，而這正是衡量護理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)，管道固定是整個質(zhì)量控制中的一個重要環(huán)節(jié)。另外，在臨床護理實踐中，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的護理流程并使用統(tǒng)一的管道護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[10]。

2.3 心理護理

患者半年多的治療，經(jīng)歷了2次手術(shù)，每日的換藥，術(shù)后的大出血都使患者身體承受著巨大的痛苦，心理上更是難以承受。加之術(shù)后管道較多，持續(xù)床旁負壓吸引更是限制了病員的活動，郁悶情緒難以排解，患者非常焦慮。鑒于此情況我們采取了三步:第一步，翻閱大量的咽瘺愈合的案例，與病人和家屬一起閱讀。第二步，和家屬溝通。第三步，和患者溝通。

3 小結(jié)

通過該病例的護理，體會到了心理護理對疾病的重要性，特別是對于較長病程的患者尤為重要。根據(jù)患者不同心理狀態(tài)進行心理疏導(dǎo)，有利于緩解患者的心理情緒，使之能積極配合治療。積極樂觀的心態(tài)，才是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵。而精心的護理對提高馬德龍綜合癥手術(shù)成功率和患者的生活質(zhì)量,促進傷口愈合起著重要的作用。