李泓錫 姚鵬

醫(yī)學模式是人們研究醫(yī)學問題和實踐過程中遵循的總原則和主要方式，是人們從總體上認識健康和疾病的哲學觀點。隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式，再到環(huán)境—社會—心理—工程—生物的綜合醫(yī)學模式和5 P 醫(yī)學（個體化、可預(yù)測、可預(yù)防、可參與、精神—認知/精準醫(yī)學）[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，目的是為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能的優(yōu)秀醫(yī)生[2]。醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)生的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，為了讓規(guī)培醫(yī)生更好的適應(yīng)臨床工作，醫(yī)學人文素質(zhì)的教育至關(guān)重要。

1 規(guī)范化培訓人文教育現(xiàn)狀和必要性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓起源于德國，經(jīng)美國不斷發(fā)展和完善逐漸推向世界。2009 年我國首次提出建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，2013 年發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導(dǎo)意見》強調(diào)培訓內(nèi)容要涵蓋醫(yī)療法規(guī)政策和醫(yī)患溝通等內(nèi)容[3]。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度要求到2020 年所有新進醫(yī)療崗位本科及以上學歷的臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)療道德作風、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流、醫(yī)療政策法規(guī)等[4]。其中，人文醫(yī)學職業(yè)技能是醫(yī)生必須具備的能力之一。醫(yī)學人文教育是指在醫(yī)學教學環(huán)節(jié)有針對性地開展人文教育，使醫(yī)學生在學習專業(yè)知識的同時提升自身的人文素質(zhì)，形成高尚的職業(yè)道德，在未來的工作中對患者進行更好的人文關(guān)懷[5]。目前，規(guī)培學生在本科階段已經(jīng)學習過《醫(yī)學倫理學》、《醫(yī)學心理學》等內(nèi)容，但由于學生只是學習了理論知識，在臨床與患者親身接觸和交流的機會較少，對知識的理解不能深入，并且學生更注重的是醫(yī)學知識和臨床技能成績，對人文知識的學習不夠重視。而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段人文教育存在的主要問題包括開設(shè)課程與臨床實踐脫節(jié)、教學種類不當、教學形式單一、工作繁重影響人文教學、師資質(zhì)量、人文知識所占比例較少、重視程度不足等等[6-7]。在人文教育中，存在的另一個主要問題是學生的學習態(tài)度不夠積極，有些規(guī)培的住院醫(yī)師不是本專業(yè)學生，在科室學習時間較短，學生不能夠全身心的投入進來。規(guī)范化培訓是學生從學校的理論學習到將來參加臨床工作的一個過渡階段，是為了規(guī)培醫(yī)生能夠更好的勝任未來的工作，這就要求他們除了要具備扎實的醫(yī)學知識和醫(yī)療技術(shù)，還必須有良好的溝通能力、解決問題能力和提供讓患者滿意的服務(wù)、獲得患者信任的能力。目前絕大多數(shù)學生認為學習臨床技能與學習醫(yī)患溝通技能同樣重要，并且對溝通技能的自評不高[8]。所以，規(guī)范化培訓中人文素質(zhì)教育必不可少。

2 疼痛科的特點和對醫(yī)生的基本要求

國際疼痛研究學會（international association for the study of pain，IASP）將疼痛定義為由實際或潛在的組織損傷，或?qū)Υ藫p傷的描述，所引起的不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。疼痛是繼呼吸、血壓、脈搏、體溫之后的第五大生命體征，2004 年IASP 將慢性疼痛確定為一種疾病，而疼痛科主要是對慢性疼痛的診療。疼痛科患者長期經(jīng)受慢性疼痛的困擾，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，造成勞動力下降、藥物濫用甚至抑郁和自殺。疼痛科大部分是老年患者和腫瘤患者，這兩類患者均有特殊的心理需求。老年患者由于子女忙碌不能貼身照顧，部分老年患者獨身一人更加有孤獨感和無助感。由于身體機能下降、伴有其他慢性基礎(chǔ)疾病、理解力和認知能力下降等種種因素，導(dǎo)致老年患者需要更多的關(guān)愛和包容[9]。疼痛是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素之一，腫瘤患者承受疼痛的同時，還承受著身體虛弱、放化療副作用、發(fā)熱等痛苦，抑郁癥等心理問題是癌癥患者常見的癥狀[10]。疼痛科醫(yī)生在治療腫瘤患者疼痛的同時，應(yīng)該將腫瘤患者個體與其家庭、單位、乃至社會群體相結(jié)合，給予患者更多的人文關(guān)懷[11]。而且有些腫瘤患者不知病情，期待治療效果，迫切期望恢復(fù)健康，導(dǎo)致對醫(yī)生的治療出現(xiàn)不滿情緒。面對疼痛科患者的病情和心理，疼痛科規(guī)范化培訓醫(yī)生需要具備診療常見疾病的能力和基本臨床技能，更重要的是對患者的人文關(guān)懷和與患者的溝通能力。

3 規(guī)范化培訓中的人文素質(zhì)教育

3.1 理論培訓

所有規(guī)培學生入科時進行入科培訓，學習相關(guān)的理論知識和人文知識，采用以案例為基礎(chǔ)的教學模式（case-based learning，CBL）教學方法。CBL 教學方法是以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)的教學方法。該教學方法以學生為主體進行討論時教學，圍繞經(jīng)典病例提出相關(guān)問題，學生自主解決問題完成課程內(nèi)容的學習[12-13]。具體實施方法為：每3～4 名學生一個小組，老師編寫疼痛科經(jīng)典臨床案例并提出問題和要求，學生查找相關(guān)資料后制作幻燈片。課堂上由小組代表匯報幻燈片，學生一起討論，老師在旁指導(dǎo)輔助，討論結(jié)束后老師對教學重點和難點進行歸納總結(jié)。通過這種學習方法，學生不僅能夠掌握疼痛科常見疾病的診療，而且能夠調(diào)動學生主動學習的積極性，增強臨床思維能力和溝通能力等綜合能力[14]。

3.2 言傳身教和親身實踐

疼痛科每周有至少3 次上級醫(yī)師查房，針對患者疼痛改善情況和輔助檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行解決，在查房過程中，學生可以學習教師與患者的溝通方法、問診技巧以及疾病的診療過程。比如，遇到三叉神經(jīng)痛、皰疹后神經(jīng)痛等長期劇烈疼痛的患者時，告訴患者醫(yī)生理解他們的痛苦，并且有好的治療方法能夠去除疼痛，給予患者關(guān)心和信心。每個月科內(nèi)有兩次教學查房，在教師的組織下，以學生為主體，進行匯報病史、查體、診療等，教師糾正學生的不足和進行正確的指導(dǎo)。這樣能夠促進學生理論知識與臨床實踐相結(jié)合，提高與患者溝通交流技巧。臨床工作中，每名學生都親身收治患者，患者入院時詢問病史、查體，每天床旁看患者，將自己不能解決的問題匯報給上級醫(yī)生，將上級醫(yī)生的意見和建議反饋給患者，通過與患者的溝通交流，提高自身的素質(zhì)。

3.3 意見反饋

學生經(jīng)過臨床實踐后，定期組織討論，收集學生在與患者接觸時遇到的問題，老師給予正確的指引。如遇到癌痛患者追問“自己到底得了什么病”，而家屬要求隱瞞病情時，醫(yī)生應(yīng)該和患者家屬充分溝通后，在合適的時間以最佳的方式告訴患者病情。老師將反饋意見收集整理出學生遇到的共性問題，將這些問題加入到以后的入科培訓中，逐漸完善培訓內(nèi)容。

4 小結(jié)

目前，我國醫(yī)患關(guān)系仍存在不和諧情況，醫(yī)患矛盾的報道屢見不鮮，分析原因與醫(yī)療資源不均衡、媒體不客觀報道、醫(yī)生素質(zhì)不齊、患者利己行為等多方面有關(guān)[15-16]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，法院訴訟中引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因是患者對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度不滿意以及醫(yī)務(wù)人員對患者關(guān)于疾病和治療措施告知不充分[17]。而從醫(yī)生方面改善醫(yī)患關(guān)系，要求醫(yī)生具備專業(yè)的知識水平、更強的責任心、充分的醫(yī)患溝通和更多的人文關(guān)懷。住院醫(yī)師人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，近可緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，遠可促進祖國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[18]。

一百多年前特魯多醫(yī)生的話能夠更好的詮釋行醫(yī)的真諦：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。由于醫(yī)學發(fā)展有限，有很多疾病不能治愈，甚至有很多疾病還沒有被認識到，醫(yī)生醫(yī)治患者更多的是給予關(guān)懷和鼓勵。醫(yī)生在診治過程中，給予患者關(guān)愛和尊重，不論患者為何種職業(yè)、何種文化程度、何種疾病，醫(yī)生都有責任維護患者的尊嚴，與患者一起對抗疾病[19]。所謂“見人心者上醫(yī)也”，如何見人心，需要醫(yī)生花費時間和經(jīng)歷去了解患者；如何成為更好的醫(yī)生，需要優(yōu)秀的人文素養(yǎng)。

人文素質(zhì)教育在規(guī)范化培訓中至關(guān)重要，醫(yī)學人文教育需要始終貫穿于醫(yī)學學習的全過程，醫(yī)學生持續(xù)受到人文知識和人文思想的熏陶，最終將醫(yī)學人文知識逐漸融合在醫(yī)學生的思維模式中，同時人文教育也需要整個社會共同努力、協(xié)作與促進[20]。但是教育應(yīng)該把握合適的尺度。人文教育只是規(guī)范化培訓的一部分，應(yīng)該讓學生在實踐中學習體會，采用滲透的方式，使人文知識自然地與臨床相結(jié)合，培訓中要注意學生的情緒，不能一味灌輸，會讓學生產(chǎn)生厭煩情緒，產(chǎn)生不良的教學效果[4]。總之，規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要階段，不僅要注重理論知識和臨床技能的培養(yǎng)，更要加強人文素質(zhì)教育，在人文素質(zhì)教育過程中，注意把握合適的尺度，才能達到最好的培訓效果。