何俊余 任燕怡 馬悅 吳建英

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，四川 成都 610072）

急性胰腺炎是多種原因如暴飲暴食、大量飲酒、膽結(jié)石、高脂血癥等導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血、壞死的炎癥反應(yīng)的臨床常見急危重癥；腹痛常是臨床主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀［1］。根據(jù)其臨床主要癥狀等表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“脾心痛”“腹痛”“厥心痛”“胰癉”“厥脫”等范疇［2-3］，目前多數(shù)醫(yī)家認為：急性胰腺炎病位主要在肝膽及脾胃，表現(xiàn)為熱結(jié)胃腸、邪實熱盛之腑實證為主［4］，以氣滯血瘀、毒瘀互結(jié)為病理特點［5］，患者表現(xiàn)為腹痛難忍、腹脹、排便困難、惡心嘔吐、高熱等痞、滿、燥、實的癥狀，符合陽明腑實證的表現(xiàn)［6］，臨床上常用大承氣湯等治療該病。

我們認為：根據(jù)急性胰腺炎腹痛、腹脹等臨床癥狀，將急性胰腺炎歸屬于中醫(yī)的陽明腑實證是可行且合理的，急性胰腺炎雖有陽明腑實證的表現(xiàn)，但又有差異：陽明腑實證病位以中焦胃、腸為主，基本病機是陽明津虧及邪熱入里、熱與燥屎相結(jié)、以致腑氣不通，證候特點是以痞、滿、燥、實、堅為主［7］，治法則以通腑泄熱為重［7］；急性胰腺炎不僅有痞、滿、燥、實的表現(xiàn)，而且還有腑氣不通、濕熱內(nèi)結(jié)、熱毒熾盛、瘀熱內(nèi)阻［8］，以致血敗肉腐，甚至導(dǎo)致胰腺壞死成癰；急性胰腺炎除具有氣滯血瘀腑氣不通的病機，臨床還表現(xiàn)為瘀、熱、濕、毒互結(jié)，進一步發(fā)展為瘀熱相搏，肉腐為膿；具有“熱壅血瘀、血敗肉腐”與“瘡瘍”的相近病機［9］，在顯微鏡下見胰腺組織結(jié)構(gòu)破壞、充血、水腫，有大片出血壞死灶并可見膿腫樣改變，加上局部壞死物質(zhì)吸收、胰周滲出導(dǎo)致腹膜炎及其他繼發(fā)性感染等可致體溫升高等表現(xiàn)與中醫(yī)外科“癰”之紅、腫、熱、痛相類似，故急性胰腺炎又可屬于“內(nèi)癰”范疇［10］。

腑氣不通則導(dǎo)致腹痛、腹脹、排便困難等，根據(jù)“六腑以通為用，不通則痛”的理論，應(yīng)以通里攻下、泄熱除積為主，可用大承氣湯通腑泄熱；同時，根據(jù)其熱毒熾盛以致血敗肉腐形成內(nèi)癰病機，治療應(yīng)該清熱解毒消癰為主；急性胰腺炎既有陽明腑實的表現(xiàn)又具有內(nèi)癰的病機，故在大承氣湯的基礎(chǔ)上加用薏苡仁、敗醬草以清熱解毒消癰。

大承氣湯加薏苡仁敗醬草組成：生大黃40 g，芒硝40 g，枳實30～40 g，厚樸30～40 g，薏苡仁30 g，敗醬草30 g。該方由大承氣湯合薏苡附子敗醬散加減化裁而來：大承氣湯是張仲景為治陽明腑實證而立的［11］，大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃，芒硝助大黃瀉熱通便、且具有軟堅潤燥之效［11］，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強；腑氣不通的主要原因為積滯內(nèi)阻，治以理氣為主，因此予以厚樸、枳實行氣消積、消痞除滿，同時也有助于芒硝、大黃推蕩積滯，促進熱結(jié)排泄。4味藥共奏通腑導(dǎo)滯之效［12］，能針對陽明腑實的病機，但急性胰腺炎還兼具有內(nèi)癰的病機，故加薏苡仁、敗醬草，取義于薏苡附子敗醬散：薏苡附子敗醬散出自《金匱要略》，用于腸癰病熱毒結(jié)聚、肉腐化膿的治療［13］，薏苡仁性甘淡而寒、清熱利濕、排膿消腫，敗醬草辛苦微寒、能瀉熱解毒、活血散結(jié)排膿［13］；少佐附片，溫補真陽，溫陽助氣，辛散走竄，假其辛熱，以行郁滯之氣［13］，三藥共奏溫陽健脾、清熱祛濕、消腫排膿之功，主治腸癰膿已成而未潰［14-15］；薏苡附子敗醬散證的病機是熱毒壅聚、營血腐敗、癰膿已成、正氣已虛［16］；其本質(zhì)為真陽不足［17］，但急性胰腺炎無真陽不足的臨床表現(xiàn)，故一般情況下通常不用附子（如果病情兇險如發(fā)展為膿毒癥、感染性休克等情況而中醫(yī)表現(xiàn)為真陽不足、元陽欲脫的情況時可以辨證使用）。

大承氣湯加薏苡仁敗醬草方中生大黃具有通腑瀉下、清熱泄?jié)峁π?，滌蕩腸道，能快速通腑氣恢復(fù)胃腸氣機；厚樸、枳實疏肝理氣、行氣消脹，助生大黃增強通腑瀉下和滌蕩腸道的作用；芒硝具有潤燥軟堅的功效，促進排便又能散結(jié)消腫；薏苡仁清熱利濕，排膿消腫；敗醬草瀉熱解毒，活血散結(jié)排膿；全方有通腑泄熱、清熱解毒、散結(jié)消癰排膿的功效，契合急性胰腺炎熱結(jié)胃腸、邪實熱盛、腑氣不通、熱毒熾盛、血敗肉腐以致成癰的病機。

急性胰腺炎起病急、發(fā)展快、病死率高，重癥胰腺炎可導(dǎo)致膿毒癥、感染性休克甚至多器官功能衰竭等，且常伴有胰腺壞死、胰周膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥，是臨床常見危急重癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至威脅生命［5］，臨床上，在西醫(yī)積極治療的基礎(chǔ)上予以大承氣湯加薏苡仁敗醬草灌腸療效甚佳，但需要注意：急性胰腺炎表現(xiàn)為陽明腑實證，本著“急則治其標(biāo)”“六腑以通為用，通則不痛”的原則，需要積極通里攻下，泄熱除積，應(yīng)盡早予以灌腸，這時應(yīng)及時用該方水煎為450～500 mL分次灌腸用，每次100～150 mL，依據(jù)病情輕重，可每2～3 h 1次，以求及時排便、通腑氣、泄熱結(jié)：腑氣通、大便暢、熱結(jié)泄、積滯除、氣機調(diào)、熱毒解、氣血和，則病情向愈，故通腑氣泄熱結(jié)最為關(guān)鍵。大便通暢后，仍需要繼續(xù)灌腸保持大便通暢，可每4～6 h 1次，進食后可改為1 d 3次口服，每次50～100 mL，但不宜用得過久以免耗傷正氣。在重癥急性胰腺炎的持續(xù)發(fā)展過程中，熱結(jié)胃腸、邪實熱盛、氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)、毒瘀互結(jié)為病理特點，不能過早停藥以防止邪氣復(fù)來，如古人語“恐爐煙雖熄，灰中有火也”；重癥急性胰腺炎患者如腹腔內(nèi)大量炎性滲出物刺激腹腔內(nèi)的神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸蠕動發(fā)生障礙引起腸麻痹，加重全身性癥狀反應(yīng)［18］，胃腸蠕動障礙是重癥急性胰腺炎治療中的重要部分，改善患者胃腸道功能及腸蠕動能減緩腸麻痹的臨床癥狀，甚至減少腸源性感染的發(fā)生率［18］，這時，通腑行氣藥可以促進胃腸功能恢復(fù)，一般可加用萊菔子15～20 g加強行氣通腑以促進胃腸道蠕動，改善胃腸道功能；必要時予以加用檳榔10～15 g，但需要注意檳榔可能導(dǎo)致肝功能損害；目前經(jīng)驗使用大腹皮代替檳榔則肝功能損害較少而療效不減，但仍需關(guān)注肝功能變化。

外科癰的內(nèi)治法以消、托、補為主［19］，而急性胰腺炎以消為主，托、補之法一般較為少用。與腸癰比較，腸癰分期明顯，臨床一般以外科手術(shù)治療而急性胰腺炎主要內(nèi)科治療。而與肺癰比較，肺癰分期相對較為明顯，臨床常見初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期改變，因為肺通過氣管與外界相通，潰膿期可以積極使用排膿法［20］，同時由于抗生素的廣發(fā)使用，現(xiàn)在肺癰較為少見；急性胰腺炎發(fā)病急，臨床無典型分期，同時，胰腺通過胰管至十二指腸乳頭與外界相通，難以將所謂“膿”排出，故一般少用排膿法，多以消為主，盡量避免成膿潰膿。

急性胰腺炎既有陽明腑實的表現(xiàn)又符合內(nèi)癰的病機表現(xiàn)，屬于“內(nèi)癰”范疇，大承氣湯加薏苡仁敗醬草方有通腑泄熱、清熱解毒、散結(jié)消癰排膿的功效，該方契合急性胰腺炎熱結(jié)胃腸、邪實熱盛、腑氣不通、熱毒熾盛、血敗肉腐以致成癰的病機，值得推廣運用。