王安軍

（貴州中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室，貴州 貴陽 550025）

孫定隆老師1965年畢業(yè)于貴陽中醫(yī)學院（現(xiàn)貴州中醫(yī)藥大學），曾先后在貴州省松桃苗族自治縣普覺區(qū)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院中醫(yī)科和貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)科工作，退休后仍堅持每周五天半的中醫(yī)臨床工作，現(xiàn)已從事中醫(yī)臨床工作近54年。在50多年的基層醫(yī)療工作中，他積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗，形成了獨到的治療理論，療效顯著。他飽讀醫(yī)學典籍，精研岐黃之術(shù)，善于化裁古方、創(chuàng)制新方以治療疑難雜癥，已經(jīng)發(fā)表的就有啟宮丸加減治療肥胖癥、高脂血癥、脂肪肝，七味白術(shù)散加減治療Ⅱ型糖尿病，自擬胃安六合湯治療胃腸病，自擬肝安六合湯、降酶湯治療肝炎，自擬扶脾柔肝湯治療肝硬化等。筆者有幸跟師學習，親睹孫老師數(shù)味藥治愈諸多疑難雜癥，親聽孫老師傳授辨證用藥經(jīng)驗，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 從脾胃論治

脾胃為后天之本，同居中焦，為飲食受納、腐熟、運輸之器官，脾胃健運，則上下臟腑氣機皆調(diào)暢，五臟六腑四肢百骸皆受滋養(yǎng)。經(jīng)云：“有胃氣則生，無胃氣則死，”李東垣認為：“內(nèi)傷脾胃，百病由生，”提出脾胃是運化水谷供一身元氣之本，脾胃內(nèi)傷則元氣自衰。孫老師充分發(fā)揮這一理論，主張“有一份胃氣，便有一份生機”，治病時不忘顧護脾胃，尤其是老年體弱、慢性病及危重病患者，脾胃皆弱，正氣乏源，若攻邪則身體不能耐受，此時唯有調(diào)理脾胃，使之健運調(diào)暢，轉(zhuǎn)化水谷為正氣之源，正氣旺盛方能與病邪抗爭［1］，因此，健運脾胃在論治內(nèi)傷雜病時有著十分重要的作用。

脾胃為氣機之樞，肝主疏泄是脾胃升降運動的重要前提，氣郁則可剋其脾胃，脾胃病則后天化源難以為繼，久之五臟六腑、四肢百骸失于濡養(yǎng)而體質(zhì)下降，因此胃病多見且后果嚴重，不可不察。孫老師認為，脾胃病若不涉及他臟，則視其寒熱虛實和之而安，然而臨床上多見脾胃病常與他臟牽涉，或為因，或為果，或互為因果，其相互關(guān)系多體現(xiàn)出五行生克，若由肝失疏泄，肝氣郁滯，木旺克土，則治療時當舒肝和胃；若由脾胃虛弱，木旺乘土，則當潤金以制木、抑木扶土而治之［2］。土生金，土衰則生金乏源，金弱不能制肝，肝旺克脾土，則脾胃本虛，又受肝木乘之，因此見脾胃之病，只治本臟，難收良效。孫老師認為，脾胃病屬純虛者當補火生土或補脾益氣治之，但臨床所見每多虛實夾雜之證，因此不可純用補益，補則氣滯，犯“實實之忌”，也不可妄用攻邪，攻則犯“虛虛之忌”，治療時應(yīng)當詳審病機，巧用攻補兼施之法。

1.1 慢性胃腸疾病 胃主受納腐熟水谷，五行屬土，萬物所歸，飲食不節(jié)、飲食不潔、外感邪氣、情志不暢或素體虛弱或久病等，均可損傷胃氣，使胃失和降，胃納失司，乃至氣機阻滯、胃脘疼痛而發(fā)病。孫老師常用胃安六合湯加減治療慢性胃腸病，基本方：百合30 g，木香15 g，白術(shù)15 g，枳實15 g，五靈脂15 g，制香附15 g。其中，重用百合“補土清金”（《本草經(jīng)疏》），白術(shù)健運脾胃，木香、枳實行氣寬中，久病入絡(luò)，故用香附、五靈脂行氣活血止痛，六藥合用共奏清金疏肝、和胃行氣、活血止痛之功。該方經(jīng)孫老師創(chuàng)制之后隨臨床實踐而幾經(jīng)變易，但其運用五行生克理論作為制方基礎(chǔ)則無變化，唯視其寒熱虛實及兼夾何種病邪而加減用之，如有瘀則加丹參、川芎，氣虛加茯苓、黨參，泛酸、燒心明顯加煅瓦楞子，熱重加黃連、蒲公英等。

1.2 代謝性疾病 孫老師認為單純性肥胖、高血脂癥、脂肪肝等代謝性疾病，常由痰濕引起。他認為肥胖病機常為脾胃氣虛，運化傳輸失職，清濁相混，不化精血膏脂，治療時可用啟宮丸加減理中焦，調(diào)升降，化痰濕，使脂膏得化，痰濕及時排出體外，從而達到減肥目的；高脂血癥病機常為濁脂積聚血中，亦屬中醫(yī)“痰證”范疇，治療時宜用啟宮丸加減健脾化濕去脂；脂肪肝的病機常為嗜食膏粱厚味或長期飲酒無度而釀生濕濁，脾失健運，肝失疏泄，氣機阻滯，痰濁內(nèi)生，日久聚而成瘀，痰瘀互結(jié)，浸淫肝臟，痹阻血脈，脂質(zhì)沉積［3］。治療宜用啟宮丸加減健脾燥濕化痰、理氣降脂化濁［4］。基本方：白術(shù)15 g，藿香15 g，法半夏15 g，蒼術(shù)10 g，神曲15 g，川芎15 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，荷葉15 g。其中白術(shù)健脾為君，藿香、法半夏、蒼術(shù)燥濕化痰，神曲健脾消滯，川芎理氣活血，豬苓、澤瀉、荷葉降脂化濁，諸藥合用共奏燥濕健脾、升清降濁，調(diào)整肝脂代謝之功。

1.3 消渴病 自朱丹溪提出“上消屬肺，中消屬胃，下消屬腎”之后以肺胃腎三臟職司偏頗分證論治消渴病的理論沿用至今。但孫老師根據(jù)多年臨床實踐、觀察和思考，認為以此解釋消渴病病機不甚圓滿，而應(yīng)以“胃強脾弱”解釋其病機，立足中焦論治。胃為陽，主受納降濁，喜濕惡燥，脾為陰，主運化升清，喜燥惡濕，二者互為表里，相輔相成則化源不竭，生生不息；二者失和則后天化源難以為繼，五臟六腑四肢百骸失其滋養(yǎng)則百病叢生。若恣食肥甘，釀生內(nèi)熱，消爍津液，則飲水自救而渴飲不止；邪熱殺谷則消谷善饑，波及血分則舌質(zhì)多紅絳；胃熱傳脾或運化功能衰微，或脾氣素盛而脾運不健，水谷精微不及輸布濡養(yǎng)周身，反從小便出，則尿多而味甘，肌肉失養(yǎng)則消瘦；脾運不健，水谷精微聚而為痰濕則其人虛壅而神疲，故“胃強脾弱”才是消渴病的病機［5］。脾運不健，水谷精微溺孔暗流，不能滋養(yǎng)身體故尿多而味甘，機體無養(yǎng)，胃加強受納消化以圖代償，故消谷善饑，消谷善饑又加重脾運負擔，重弱脾胃，治當清胃熱健脾運［6］。孫老師基于以上認識及“不可大用苦寒致脾氣不行，不可久與香燥助熱內(nèi)結(jié)”之古訓，常用七味白術(shù)散加減治療消渴病。若患者形體偏胖，腹脹納差，便溏，三多癥狀不明顯者，辨為胃熱脾氣虛型消渴，用七味白術(shù)散去木香加黃芪、蒼術(shù)、佩蘭、山藥。其中黃芪、山藥、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，扶助后天之本，蒼術(shù)、佩蘭、藿香理氣和中化濁以解脾困，葛根、天花粉以清胃熱，諸藥合用共奏扶脾健運清胃之功。若患者形體偏瘦，體倦乏力，口渴善饑多飲多尿明顯，舌紅瘦，無苔或花剝苔，辨為胃熱脾陰虛型消渴，用七味白術(shù)散去木香加天花粉、知母、麥冬、玄參、石斛。其中天花粉、知母清胃熱，麥冬、玄參、石斛滋養(yǎng)脾陰，諸藥合用共奏健脾養(yǎng)陰清胃之功。兩種類型之消渴病機均可歸納為“胃強脾弱”，可遵循以下加減思路：胃熱熾盛便秘口臭者加大黃瀉胃熱，煩渴引飲加石膏清胃熱，尿糖過高加芡實、益智仁、蓮須以攝其精［6］。

2 從肝膽論治

肝與脾存在生理、病理上的聯(lián)系，肝藏血主疏泄，脾統(tǒng)血主健運，肝與脾在氣血生成與運行上互依互用、相輔相成；肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，橫逆乘脾，運化失健，水濕內(nèi)聚，土壅木郁，肝脾兩臟可相互傳變，肝病與脾病互為因果，互相影響。在肝病早期，治療時需顧護脾胃，防止清熱解毒藥物苦寒太過，久則敗壞脾胃，同時應(yīng)當考慮到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，以先安未受邪之地；肝病發(fā)展到肝硬化階段則應(yīng)注重健運脾胃，調(diào)動機體自身抗病能力，輔以活血化瘀、軟堅散結(jié)。孫老師主要以清熱解毒、活血化瘀法治療肝炎，以健脾除濕、化痰理氣法治療脂肪肝，以扶脾柔肝法治療肝硬化。

2.1 急性黃疸型肝炎 孫老師常以肝安六和湯加減清熱利濕解毒化瘀治療黃疸濕熱蘊郁證（急性黃疸型肝炎），基本方：茵陳30 g，板藍根15 g，丹參15 g，澤蘭15 g，敗醬草10 g，大黃10 g（后下）。其中，茵陳疏肝利膽、清熱利濕，板藍根清熱解毒涼血，丹參活血化瘀、涼血養(yǎng)血，澤蘭活血祛瘀、通經(jīng)止痛且解毒利濕退黃，大黃瀉熱活血、攻下積滯，敗醬草清熱解毒、活血化瘀，諸藥合用共奏清熱利濕、解毒化瘀之功，對急性黃疸型肝炎有較好療效。若濕邪偏重，腹脹、胸悶納呆、舌苔厚膩者加藿香、佩蘭、蒼術(shù)、大腹皮等芳香化濕、淡滲利濕；若熱邪偏重，黃疸過深者，重用茵陳，加白鮮皮、炒梔子、虎杖等品［7］。

2.2 急慢性乙型肝炎 孫老師常以降酶湯清熱解毒、活血化瘀治療急慢性乙型肝炎肝功能異常者，基本方：茵陳15 g，板藍根30 g，敗醬草15 g，大薊、小薊各15 g，生薏苡仁30 g，赤芍15 g，重樓15 g，土茯苓15 g，露蜂房15 g。其中板藍根、敗醬草、茵陳、大薊、小薊、重樓清熱解毒、活血化瘀為治療之要藥，赤芍清熱涼血，生薏苡仁健脾利濕，土茯苓解毒、除濕，露蜂房攻毒殺蟲，共湊清熱解毒祛濕活血化瘀之功［8］。而對于肝功能正常者，孫老師常將其歸于先天稟賦不足，在治療時常在上方基礎(chǔ)上去敗醬草、大薊、小薊、茵陳加淫羊藿、巴戟天、黃芪、當歸等補腎陽、益氣養(yǎng)血之品，兩方對乙肝病毒DNA的下降，HBeAg的轉(zhuǎn)陰效果較佳。

2.3 肝硬化 肝硬化根據(jù)臨床表現(xiàn)，可屬中醫(yī)“積聚”“臌脹”等范疇。本病可由病毒性肝炎、膽汁淤積型肝病、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、藥物、毒物及血吸蟲病等引起［9］。中醫(yī)主張整體觀念和辨證論治，注重調(diào)動機體自身的抗病能力［10］。該病因肝失疏泄，脾失健運而水濕內(nèi)聚，繼之氣滯血瘀，久則積而成塊，形成氣、血、水三方糾纏之局，臨床多表現(xiàn)出腹脹、肝區(qū)不適、神疲乏力、納差、面色晦暗［11］等癥狀，本病多虛多瘀、本虛標實，病情虛實錯雜，十分棘手。孫老師認為肝硬化難以痊愈，因此治療的目的在于“終止硬化的繼續(xù)，促進肝纖維化的逆轉(zhuǎn)，維持正常肝細胞的生理功能”，他推崇清·張璐“夾脹皆脾胃之氣虛弱，不能運化精微，致水谷聚而不散，故成脹滿”的觀點和“健脾順氣寬中為主，不可過用猛烈，反傷脾胃，病再腹脹不可治也”的治療思想，常以扶脾柔肝湯扶脾健運活血化瘀軟堅散結(jié)法治之［12］。扶脾柔肝湯基礎(chǔ)方：鱉甲30 g（先煎），黃芪30 g，白術(shù)30 g，薏苡仁30 g，當歸15 g，丹參30 g，厚樸15 g，大腹皮15 g，焦山楂15 g。其中大劑量黃芪、白術(shù)、薏苡仁健運脾胃，改善肝細胞功能，提高血漿白蛋白水平以治其本；厚樸、大腹皮、焦山楂理氣寬中消脹，改善胃納以資化源；鱉甲、當歸、丹參活血化瘀，軟化增生病變，疏通血流，減輕門脈壓力，緩解纖維化及結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。運用此方需根據(jù)患者并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)情況進行辨證加減，變通運用。如患者有乙肝病史需在上方中酌加土茯苓、露蜂房、重樓、板藍根以清熱解毒；如為肝癌患者，則需在上方中酌加甲珠、莪術(shù)、土鱉蟲加強活血化瘀、軟堅散結(jié)。

3 驗案舉隅

3.1 胃痛 李某，男，51歲。2015年5月28日就診。胃痛1月。癥見：胃脘脹痛，心煩口苦，寐差，納呆食少。胃鏡示：（1）慢性淺表性胃炎；（2）十二指腸球炎；（3）胃竇潰瘍H2期。診為胃痛，屬肝胃不和，治以舒肝和胃。處方：百合30 g，木香15 g，五靈脂15 g（包煎），枳實15 g，白芍15 g，蒲黃15 g（包煎），蒲公英15 g，黃連10 g，香附10 g。水煎服，日3服，5劑。此方服20余劑，諸癥悉除。

3.2 糖尿病 羅某，男，70歲。2015年5月20日就診。糖尿病病史，口渴口苦，多飲多尿，大便干結(jié)，舌胖色絳、苔白厚膩而干，脈弦緩。實驗室檢查：空腹血糖：16.06 mmol/L。診為消渴病，屬胃熱脾虛，治當清胃扶脾。處方：白術(shù)30 g，法半夏15 g，澤瀉15 g，山楂15 g，神曲15 g，萊菔子15 g，芡實30 g，蓮須15 g，決明子15 g。水煎服，日3服，7劑。

二診：服藥后口不苦，大便不干，空腹血糖降至11.1 mmol/L，原方續(xù)服7劑。

三診：空腹血糖降至9.16 mmol/L，諸癥悉減，處方：炒白術(shù)30 g，黃芪15 g，山藥15 g，佩蘭15 g，玄參15 g，葛根15 g，芡實30 g，蓮須15 g，覆盆子15 g。水煎服，日3服，7劑。

四診：空腹血糖降至8.66 mmol/L，不更效方繼續(xù)調(diào)治。后病情有所反復(fù)，然按此辨治思路最終取得滿意療效。

4 結(jié)語

孫老師臨床經(jīng)驗十分豐富，對肝膽病、脾胃病的中醫(yī)治療有著獨到見解，他博古通今，善于從現(xiàn)代醫(yī)學中汲取有益成分完善診療思路，也常告誡我們要適應(yīng)時代環(huán)境、科學技術(shù)的發(fā)展，要繼承與創(chuàng)新并重。孫老師用藥精煉，大多數(shù)處方僅用9味藥就能取得滿意療效，他時常教導(dǎo)我們，作為一個醫(yī)生，應(yīng)以速效、簡便、經(jīng)濟為要務(wù)，在用藥時，可用可不用的堅決不用，要不斷的圍繞治療目的精煉處方以提升處方用藥能力。筆者跟師學習時間尚短，寥寥數(shù)語難現(xiàn)老師臨床經(jīng)驗全貌，僅此片語，以飧同道。