張思為 李佑生

（深圳市人民醫(yī)院·暨南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518020）

張仲景《金匱要略方論·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！币徽Z(yǔ)道破痰飲之病因病機(jī)和治則，為后世醫(yī)家治療痰飲病的總則。但后世對(duì)此條文理解多有不同。其分歧點(diǎn)主要有三：其一，對(duì)“痰飲”的定義存在差異。其二，在用藥方面對(duì)何為“溫藥”有不同認(rèn)識(shí)。其三，對(duì)治法“和之”存在不同理解。筆者就其經(jīng)義淺述如下。

1 痰飲的概念及分類

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》并無(wú)“痰飲”這個(gè)病名?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“飲”與“痰”就是兩個(gè)概念?！帮嫛辈”环Q為：“飲”“水飲”“溢飲”“飲發(fā)”“飲積”；而對(duì)于“痰”，多稱之為“涕”“唾”“沫”。

“痰飲”并稱最早出現(xiàn)于張仲景《金匱要略》，其在“痰飲咳嗽病脈證并治”篇中記載“痰飲”多處。在篇名“痰飲咳嗽病脈證并治第十二”中痰飲是對(duì)該篇所論述的痰飲類疾病的總稱。在此篇中“夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲”“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”以及“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！边@3個(gè)條文的“痰飲”特指的是痰飲病中飲在心下、胃腸的特定種類。但“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”中“痰飲”的含義究竟為何？眾說(shuō)紛紜。

“痰”古稱為“淡”，晉王叔和之《脈經(jīng)》中記載有“淡飲”。如《脈經(jīng)·肝膽部》載：“澀甚為淡飲?！比毡尽さげㄔ獔?jiān)《雜病廣要·痰涎》曰：“痰本作淡，淡，澹動(dòng)，澹水動(dòng)也，故水走腸間，名為淡飲。今之痰者，古之云涕、云唾、云涎、云沫是也?！彼巍钍垮度数S直指方》，率先將飲與痰分而論之：“稠濁者為痰，清稀者為飲。”此后中醫(yī)所謂“痰飲”的概念分為廣義、狹義和特指3個(gè)層面。廣義包括所有的痰證與飲證。狹義指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證，即水飲病。特指是指水飲病中飲在心下、胃腸的一個(gè)類型。

有學(xué)者［1］將后世出現(xiàn)的“痰證”的概念混淆于仲景時(shí)代的“痰飲”概念中，從而得出“化痰治療時(shí)，常采用清熱化痰之法，而少用溫化寒痰之方”這樣張冠李戴的推論。有學(xué)者［2-4］認(rèn)為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”中的痰飲是特指水飲病中飲在心下、胃腸的一個(gè)類型。他們認(rèn)為《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的同時(shí)，亦云“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”“病懸飲者，十棗湯主之”，所以認(rèn)定“溫藥和之”是治療病機(jī)為飲在心下、胃腸的疾病——痰飲的治法。筆者認(rèn)為這種觀點(diǎn)或未體現(xiàn)張仲景之意，也與中醫(yī)“辨證論治”“異病同治”的理論不符。

首先，從行文體例上看，該條文與上述條文有所不同——“溫藥和之”文后并無(wú)具體方藥。

其次，從上下文呼應(yīng)的角度看，同篇中還記載：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！?/p>

再次，從方藥上看，主飲在心下、胃腸之痰飲的苓桂術(shù)甘湯中，桂枝、白術(shù)、炙甘草性溫。同樣的主支飲的澤瀉湯中，白術(shù)性溫；主溢飲的大、小青龍湯中，麻黃、桂枝、杏仁、生姜、大棗、細(xì)辛、五味子、法半夏性溫；主懸飲的十棗湯中，芫花、大棗性溫?？梢姕厮帍V泛應(yīng)用于四飲的治療，而非局限于特指的痰飲這一類型。

同時(shí)，從“溫藥”所能治療的疾病性質(zhì)而言，根據(jù)中醫(yī)“寒者熱之”的基本治療原則，其病必寒。雖然四飲停留部位不同，證候各異，但同出一源，都是津液在體內(nèi)不能正常運(yùn)化的病理產(chǎn)物，它們的基本病因病機(jī)均為肺脾腎三臟陽(yáng)氣為寒所遏、三焦功能失常、水液運(yùn)化失常所致。其因寒而凝，遇溫而行。所以我們認(rèn)為，從臨床實(shí)際上看四飲均適用“溫藥和之”的治療原則。

因此，筆者認(rèn)為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”中“痰飲”仲景的本意應(yīng)是包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲在內(nèi)的水飲病。

2 “溫藥”中“溫”的內(nèi)涵

溫，從水，從昷，昷亦聲。昷，從日，從皿?！叭铡敝柑?yáng)?！懊蟆敝甘⑺钠髅??！叭铡迸c“皿”結(jié)合起來(lái)表示：日光照射于器皿中使水變暖。“水”與“昷”結(jié)合起來(lái)表示“熱水”、“暖水”之意。

在古漢語(yǔ)中溫字詞性較多，可作名詞、動(dòng)詞和形容詞。有人［5］根據(jù)許慎所著《說(shuō)文解字》對(duì)“溫”字解釋有：“溫，水。出犍爲(wèi)涪，南入黔水?！本驼J(rèn)為在張仲景的時(shí)代古人對(duì)“溫”字的主要理解為通利和潤(rùn)澤2個(gè)方面，溫有水的特性，而無(wú)溫?zé)嶂?，溫藥可以引申為溫通淡滲、健脾利小便的藥物。但作為名詞（水名）的溫怎會(huì)用在“藥”字之前？同時(shí)該文作者認(rèn)為“張仲景此處所謂的痰飲其實(shí)是一種水飲病，包括此后文中所提及的四飲，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲”。然而，張仲景用于治療溢飲的大青龍湯、小青龍湯中并無(wú)滲利小便之品。該文自相矛盾之處可見一斑。故此說(shuō)不可取。

此處的“溫”字為形容詞，有溫暖（溫風(fēng)始至——《禮記·月令·季夏》）的含義。一般湯藥都是經(jīng)過(guò)煎煮，并在尚未放涼之前飲用，故溫暖顯然非針對(duì)溫度而言。溫暖指的是“溫藥”的陽(yáng)熱屬性，根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》所載“寒者熱之”的治療原則，可用于治療陰寒性質(zhì)的疾病。使用陽(yáng)熱屬性的“溫藥”治療痰飲有3方面的意義。

首先，痰飲病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，非“溫藥”不可以“治根本”。痰飲總的成因是人體陽(yáng)氣虛衰或被遏制。正如《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”進(jìn)而，三焦功能受損、水液運(yùn)化失常，停積于體內(nèi)所致。如清高學(xué)山所著之《高注金匱要略》云：“夫飲之由來(lái)，大概起于腎及脾肺之臟陽(yáng)衰冷，成于三焦之腑化虛寒，溫藥和之，則陽(yáng)回氣化而飲自去矣。蓋指后文苓桂術(shù)甘、腎氣及大小青龍等劑也?！庇脺厮幙梢宰钄嗵碉嬌芍础Ｒ簿褪侵t(yī)家秦伯未老先生所言：“善治痰飲者，首先當(dāng)使痰飲不生或少生?！保?］

其次，對(duì)于已經(jīng)形成的痰飲，非“溫藥”不可以“祛標(biāo)實(shí)”。如《金匱玉函經(jīng)二注》所云：“痰飲由水停也。得寒則聚，得溫則行?！笔褂脺厮幹委熖碉嫞芄奈桕?yáng)氣，使上焦水道得以通調(diào)、中焦水濕得以運(yùn)化、下焦水液得以溫化，水液得運(yùn)而不留，痰飲自去?！皽亍笔翘碉嬯幒再|(zhì)所決定的治則。臨床應(yīng)依據(jù)痰飲停留部位，選用相應(yīng)溫藥。如痰飲在上焦，可用麻黃、桂枝、細(xì)辛等；痰飲在中焦，可用法半夏、生姜、白術(shù)；痰飲在下焦，可用肉桂、澤瀉、附子等。

另外，痰飲又是治病因素，進(jìn)一步影響人體的健康，非“溫藥”不可以“防病變”。一方面已成之痰飲為實(shí)邪，阻遏陽(yáng)氣。阻礙水液代謝，引起水腫；阻礙氣機(jī)升降出入，引起喘證、哮證、噎膈；阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行，引起瘰癘、痰核、陰疽、流注。另一方面痰飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣。人以陽(yáng)氣為本，如《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！彼械纳砉δ芙砸蕾囮?yáng)氣的溫煦、推動(dòng)。因此，對(duì)于痰飲患者需用“溫藥”溫化痰飲，防止其進(jìn)一步阻礙、損傷陽(yáng)氣。

作形容詞“溫”還有溫和（終溫且惠，淑慎其身?！对?shī)經(jīng)·邶風(fēng)·燕燕》）的含義。溫和意味著“溫藥”溫?zé)岢潭扔幸欢ǖ南薅?，不可過(guò)熱。溫?zé)崴幙梢詼仃?yáng)以運(yùn)化水濕，但過(guò)用陽(yáng)熱之品則有傷陰耗氣之患，傷陰可致飲固結(jié)為痰，耗氣易致飲邪復(fù)生。故治痰飲不可過(guò)用大辛燥烈之品，宜用藥性較平和的溫性之品，以中病即止，此乃張仲景在治療痰飲時(shí)常用桂枝、干姜、白術(shù)，而少用附子、肉桂大辛大熱之品的原因。

故“溫”字具有溫暖、溫和雙重含義，當(dāng)與《神農(nóng)本草經(jīng)》中：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣”的“溫”同意。既體現(xiàn)藥物的陽(yáng)熱性質(zhì)，又與“熱藥”在程度上有所區(qū)別。此條文中的“溫藥”就是四氣為溫的藥物。

從臨床應(yīng)用實(shí)際上，中藥很少“單行”，往往相互配伍組成方劑。痰飲的治療不僅局限為溫性的藥物，溫性方劑也當(dāng)包括在內(nèi)［7］。切不可因?yàn)樘碉嬎诘牟煌课缓筒煌谋孀C，分別在治法中加用“行、消、開、導(dǎo)、清”的治療方法，就認(rèn)為“仲景之本意重點(diǎn)不在于溫藥”［8］。

3 對(duì)“和”的理解

對(duì)于此條文中“和”的理解，爭(zhēng)論頗多。趙晶等［9］認(rèn)為“和”是指“處方用藥盡量溫和，不可溫補(bǔ)、溫化太過(guò)”。但此意已在“溫”字中體現(xiàn)，古人惜墨如金，故此解不似仲景本意。還有人認(rèn)為“和”為通和之法，有通利下焦之意［5］。但飲邪可遍布周身，僅從下焦論之，恐有失狹隘。甚至湯川安等［10］認(rèn)為“和之”似于“主之”沒(méi)有什么實(shí)際含義。

筆者認(rèn)為“和之”有兩重含義。從治法方面講，痰飲為虛實(shí)錯(cuò)雜之病證，“和”為補(bǔ)和消合用之意。如魏荔彤《金匱要略方論本義》認(rèn)為：“言和之，則不專事溫補(bǔ)。既有行消之品，亦概其義例于溫藥之中，方謂之和之，而不可謂之補(bǔ)之益之也。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實(shí)物，必少有開導(dǎo)，總不出溫藥和之四字，其法盡矣?！贝思磸埦霸涝凇毒霸廊珪分兴裕骸安∮性谔搶?shí)氣血之間，補(bǔ)之不可，攻之又不可者，欲得其平，須從緩治，故方有和陣?！?/p>

從醫(yī)療目標(biāo)的角度看，“和之”是指使身體不和之處歸于“和”的狀態(tài)。張仲景的《傷寒雜病論》有“和”字多出。歸納起來(lái)有以下幾類：如自和、表和、胃和、口中和、津液自和，提示人或人體的某臟腑、某部位處于陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。相反“胃不和、睛不和、里未和”則提示人的某臟腑、某部位處于陰陽(yáng)平衡失衡的疾病狀態(tài)。因此，仲景將“和”用作動(dòng)詞時(shí)，表示使身體不和之處歸于“和”的狀態(tài)，“和之”即使之和。如“可與小承氣湯，微和胃氣”“當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”中的“和胃氣”是指使胃氣處于和的狀態(tài)。無(wú)論“以小承氣湯和之”“以小承氣湯，少少與，微和之”“與小承氣湯，和之愈”中的“和之”，還是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”中的“和之”均表示用藥的劑量與療程是有限度的。在人體處于陰陽(yáng)平衡的“和”的狀態(tài)下，不可繼續(xù)用藥。此即“中病即止”與“以平為期”。

4 結(jié)語(yǔ)

痰飲總屬本虛標(biāo)實(shí)、陰盛陽(yáng)衰之候。其本在于脾腎虛寒，其標(biāo)在于飲邪充斥肺胃，治療應(yīng)以“溫藥”溫補(bǔ)脾腎化飲，以“和”為度，即在痰飲治療過(guò)程中對(duì)邪正雙方消長(zhǎng)之度的動(dòng)態(tài)掌控，以及以祛除痰飲、溫暖脾腎虛寒為要詣?！昂椭辈粌H僅表示治法和目標(biāo)，更深層的含義在于一種中醫(yī)思維。也就是《素問(wèn)·生氣通天論》中云：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕。故曰陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外，陰之使也，兩者不和，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏，因而和之，是為圣度?！币虼恕安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”不僅高度概括了仲景四飲為病的治療原則與目標(biāo)，也體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)的天人合一、中庸之道的思維方式，是張仲景學(xué)術(shù)思想的核心。